Problematike skúšobnej analýzy sa zoberal už Freud, ktorý ju aplikoval pred samotnou psychoanalýzou, zvyčajne trvala jeden až dva týždne, aby poskytla informácie o schopnostiach pacienta analyticky pracovať. Zo súčasných psychoanalytikov sa tejto problematike venuje Rothstein, ktorý praktikuje samotné diagnostické konzultácie, aby posúdil, či je pacient vhodný alebo nie je vhodný do samotnej psychoanalýzy. To, či je pacient schopný samotnej psychoanalýzy určujú napríklad jeho osobné charakteristiky, schopnosť myslenia, sila ega. Abrahamov sa vyjadruje o svojom budúcom pacientovi, ktorý by mal mat psychologické myslenie, schopnosť kontrolovanej regresie, dostatočne intregrujúce a organizujúce funkcie, schopnosť pozorovať z odstupu a bezprostredne prežívať. Busch hovorí o vstupnom rozhovore, ktorý je potrebný nechať pacientovi a počúvať aj pacientovu prenosovo-protiprenosovú stránku. Ide o ponúknutie priestoru pre pacientove skúmanie seba samého v prítomnosti niekoho druhého. Podľa McWilliamsovej by mal terapeut získať rozsiahle objektívne a subjektívne informácie. Prvé sedenie s pacientom venuje podrobnostiam problému, s ktorým prichádza a jeho pozadiu. Na konci sedenia si overí, ako sa pacient díva na možnosti ich novej spolupráce. Celý proces skúšobnej analýzy je terapeutickým procesom, žiadny terapeut nemôže na základe pár sedení spraviť odborný uzáver, že či pacient je vhodný alebo nie je schopný analýzy. Aplikovanie skúšobnej analýzy, ktorá môže trvať aj niekoľko mesiacov, môže obidvom stranám v mnohých veciach pomôcť.
Na začiatku našej témy by sme chceli pripomenúť, že aj samotný Freud (1905) neprikladal význam klasickému diagnostikovaniu pred zahájením psychoanalýzy. Neveril, že by exploratívny rozhovor mal akúsi prognostickú váhu ohľadne posúdenia analyzovateľnosti pacienta. Freud navrhoval skúšobnú analýzu (1-2x týždne), ktorá mala vylúčiť latentné schizofrénnie ochorenie, ktoré by sa mohlo ukrývať za neuroticky vyzerajúcimi symptómami. Skúšobná analýza mala poskytnúť informáciu o schopnosti pacienta analyticky pracovať. Pretože v súčasnosti existuje mnoho terapeutických modalít (aj v rámci psychoanalytických terapií), je dôležité sa zamyslieť nad vhodným prístupom ku konkrétnemu pacientovi, tiež je dôležité rozpracovanie témy vstupného rozhovoru (Holub, Telerovský, 2013).
Prístup Arnolda Rothsteina
Samotnej problematike resp. pohľadu na praktikovanie diagnostických konzultácií za účelom posúdenia, či je pacient vhodný do psychoanalýzy, alebo nie sa venuje Arnold Rothstein (1994). K tejto téme sa viaže viacero otázok od viacerých autorov. Stone (1954) sa pýta, či je pacient analyzovaný. Pri určení analyzovateľnosti existuje ďalšia otázka: „Je tento potenciálny pacient analyzovaný skôr veľmi skúseným analytikom, alebo kandidátom psychoanalýzy?“
Posúdenie vhodnosti k analýze môže byť stanovená iba konzultáciami o dĺžke jedného až šiestych sedeniach v podobe interview s pacientom. Tento predpoklad pretrváva, aj napriek tomu, že výskum zistil, že tento odhad je chybný. Bachrachov (1990, podľa Rothstein) výskum jasne demonštruje, že posúdenie analyzovateľnosti a určenie prognózy nemôžu byť presné, pokiaľ nie je psychoanalýza dokončená.
Pacient bude vhodný do skúšobnej analýzy, pokiaľ v priebehu konzultácie vykáže určité osobnostné charakteristiky, schopnosť myslenia, silu ega, alebo určité osobnostné charakteristiky. Tento predpoklad podľa autora vychádza z deficitného modelu vývinovej psychopatológie a predstavuje jedinca ako nevyhovujúceho vzhľadom k požadovaným osobnostným charakteristikám. Podľa iného analytického konceptu osobnosti sa navrhuje, aby boli všetky aspekty dospelej pacientovej osobnosti chápané ako manifestácie konfliktnej mysli. Abramov (1992) sa vyjadruje o možných požiadavkách, ktoré sa vyžadujú po budúcom pacientovi sú jeho psychologické myslenie, schopnosť kontrolovanej regresie, dostatočne integrujúce a organizujúce funkcie, schopnosť pozorovať z odstupu a bezprostredne prežívať a primerane intaktný psychologický základ vystavený na viac menej úspešnej oidipálnej organizácii. Môžeme sa domnievať, že takýto postoj určí zdroje problematickej analýzy.
Väčšina analytikov si osvojila názor, že začiatok psychoanalýzy je indikovaný pre vybranú vhodnú menšinu jedincov, ktorí hľadajú pomoc analytika.
Samotný autor Rothstein (1994) má pozitívny postoj, ktorým pomáha k úspechu potenciálnemu pacientovi začať a zakúsiť bohatú psychoanalytickú prácu. Táto skúšobná analýza by podľa slov autora mohla trvať tak dlho, pokiaľ analytik verí v jeho progres. Autor tvrdí, však že nie je však neobvyklé, že sú neúspešné analýzy spojené s terapeutickými ziskami.
Rothstein (1994) zdôrazňuje pozitivitu, nádej, alebo negatívne a pesimistické myšlienky o pacientovi, diagnóze alebo prognóze, ktoré sa vynárajú v priebehu konzultácie a sú vnímané ako vynárajúci sa prenosovo-protiprenosový vzťah. Autor predpokladá, že pokiaľ je pacient analyzovateľný, tak sa zameriava na porozumenie tomu, ako na neho pacient reaguje, a ako reaguje na odporúčanie psychoanalýzy, menej sa zameriava na manifestné aspekty jeho osobnosti, alebo na ťažkosti. Ďalej autor uvádza, aby pacient doniesol do skúšobnej analýzy svoje prežívanie, problémy, ako aj rôzne zážitky a za začiatok tejto analýzy považuje prvý kontakt.
Autor sa zamýšľa nad tým, že ak uvažuje o pacientovej difenciálnej diagnóze, miesto toho aby uvažoval o pacientovej citlivosti, tak predpokladá, že reaguje na nejaký tlak, ktorý vzbudzuje nechuť. Diagnostické hypotézy s negatívnym nábojom napríklad hraničný, narcistický, psychopatický môže signalizovať protiprenosový tlak.
Rothstein (1994) tvrdí, že z hľadiska psychoanalýzy funkcia diagnózy napomáha analytikovej snahe pomôcť potenciálnemu pacientovi začať skúšobnú analýzu. Psychoanalytické diagnózy sú popisnými ukazovateľmi údajov v prenose a protiprenose. Autor sám navrhoval, aby sa potenciálni pacienti zoskupovali na inhibovaných, náchylných ku odohrávaniu[1], a znepokojujúcich. Každý psychoanalytik má svoje vlastné kontraindikácie ohľadom skúšobnej analýzy, objavujú sa aj pacienti, ktorí sú príliš poškodení a znepokojujúci. Autor ďalej opisuje, že by nezačal skúšobnú analýzu s drogovo závislým pacientom, s pacientom s ťažkým psychosomatickým ochorením, alebo pri vážnom samovražednom pokuse, pretože v ňom vyvolané silné protiprenosové tlaky zasahujú do jeho schopnosti udržiavať psychoanalytický postoj potrebný pre psychoanalytickú spoluprácu.
Ako sme sa dočítali od iných autorov – Karush, Daniels, Flood a O`Connor (1994) referovali úspešnú liečbu s pacientmi trpiacimi vážnymi psychosomatickým ochorením. Autor článku ukazuje na skutočnosť, že jedinečné osobné faktory ovplyvňujú prognózu skúšobnej analýzy, ďalej Stone (1954) konštatoval, že indikáciu a prognózu liečby ovplyvňujú terapeutove osobné tendencie. Rothstein (1990) uvádza, že v úvodnej fáze tvorí základnú charakteristiku analytickej metódy postoj analytika voči pacientovi, jeho správanie a verbálne zdieľanie, skôr ako frekvencia alebo použitie pohovky. Úspechu pomáha flexibilný postoj voči štruktúre analytickej situácie a voči parametrom techniky. V analytickej situácii je kľúčový postoj analytika.
Prístup Buscha
Zo súčasných analytikov ako napríklad Busch (2013), ktorý hovorí o vstupnom rozhovore ako o priestore, ktorý je potrebné nechať pacientovi a počúvať nielen pacientovu obsahovú stránku, ale aj scénickú a prenosovú-protiprenosovú. Minimalizuje povzbudzovanie a kladenie otázok v presvedčení, že podstatou psychoanalýzy je skúmanie toho, čo je nevedomé. Takže nejde o ukázanie analytikovej schopnosti vhľadu ani empatie, ale o ponúknutie priestoru pre pacientove skúmanie seba samého v prítomnosti druhého človeka, ktorý ho počúva. Prvá konzultácia otvára priestor a atmosféru, kde je potrebný vnútorný rozhovor pacienta, ktorý je presušený vplyvom jeho patológie. Terapeutovo počúvanie a porozumenie nevedomých významov plodí ďalší rozhovor a motivuje pacienta vstúpiť do analytického procesu.
Psychoanalytické interview podľa Thomasa Ogdenova (1992) je chápané ako udržiavanie si vlastnej sviežej mysli a analytickú prácu sviežim motívom. V prvom stretnutí analytik vyzve pacienta, aby uvažoval o význame svojej skúsenosti, že to čo bolo pacientovi doposiaľ zrejmé, sa spochybní, podrobí údivu, aby sa to mohlo vlastne vytvoriť v novom analytickom rámci. Analytik príjme pacienta takým ako je, bez súdenia, obidvaja vstupujú do interpersonálnej drámy (pacientova a analytikova vnútorná dráma). Prvý rozhovor nazýva konzultáciu, pokúša sa pacientovi sprostredkovať analytickú skúsenosť, aj keď nie každému sa to podarí. To čo rozhoduje o tom, že pacienta zoberie do liečby, sú otázky, či má pacienta rád, či má o neho starosť a či sa o neho zaujíma. Úloha analytika je aspoň z časti zoznámiť pacienta s jeho prenosovými myšlienkami a pocitmi, s ktorými sa stretáva. Ešte dôležitejšie je rozšírenie psychologického priestoru a vytvorenie „matrix mysli“. Takýto priestor umožňuje pacientovi myslieť, cítiť, žiť a jeho vznik je viazaný na prepracovanie prenosu. Ogden (1992) je ale zdržanlivý na zbieranie anamnestických dát a na minulosť pacienta sa príliš nepýta, snaží sa pacientov uchopovať, aby mu zdelili vedomé a nevedomé verzie ich minulosti. Pacient často nepozná povahu svojej bolesti, nevie ju pomenovať, preto analytik tento proces neruší, nepýta sa na minulosť pacienta, nevysvetľovanie základných pravidiel liečby. Zisťovanie pacientovej histórie je tiež spôsob ako premáhať odpory, aktívnym dotazovaním sa pripravujú o dôležité informácie o pacientových vnútorných objektoch, strachu napríklad zo zrady, zranenia, straty žiarlivosti alebo straty kontroly, pokiaľ by začal pacient hovoriť o minulých skúsenostiach. Podľa McWilliamsovej (1999) by mal terapeut získať rozsiahle objektívne a subjektívne informácie. Prvé sedenie s pacientom venuje podrobnostiam problému, s ktorým prichádza a jeho pozadiu. Na konci sedenia si overí, ako sa pacient díva na možnosti ich novej spolupráce. Potom získa súhlas k zisteniu celej anamnézy na ďalšom sedení.
Záver
Na záver by sme poznamenali, že súčasná psychoanalýza presadzuje názor, že nejde jednoznačne vymenovať kritéria, ktoré si dovolila určiť, či je pacient vhodný do psychoanalytickej liečby. Vstupuje tu mnoho premenných, ktoré sa počas jedného alebo niekoľko vstupných rozhovorov nejdú vždy jasne rozpoznať a posúdiť ich dopad na prípadnú liečbu. Rada premenných stojí na strane pacienta: štrukturálne aspekty jeho osobnosti, povaha nevedomých konfliktov a obrán, motivácia, schopnosť introspekcie, schopnosť rozvinúť prenos, tolerancia úzkosti a regresie, povaha psychopatológie, sociálny kontext pacienta a pod. Rada premenných stojí na strane analytika: typ terapeutického prístupu, ktorý volia, jeho kvalifikácia a skúsenosť, jeho slepé miesta a vlastný prenos na pacienta. Radu premenných prináša samotná interakcia analytika a pacienta. Pokiaľ sa pacient ukáže ako nevhodný pri prácu s jedným analytikom, môže profitovať zo spolupráce s iným analytikom alebo v inom období života (Holub, Telerovský 2013).
Celý proces skúšobnej analýzy je terapeutickým procesom, žiadny terapeut nemôže na základe pár sedení spraviť odborný uzáver, že či pacient je vhodný alebo nie je schopný analýzy. Na základe toho sa prikláňame k aplikovaniu skúšobnej analýzy, ktorá môže trvať aj niekoľko mesiacov, pretože práca v analýze môže obidvom stranám pomôcť. Analyzanda môžeme v skúšobnej analýze podporiť, systémom otázok a celkovou analytickou prácou pochopiť, usmerniť, ponúkneme mu priestor pre jeho skúmanie seba samého v prítomnosti druhého človeka, ktorý ho počúva. Prvé sedenia otvárajú priestor a atmosféru, kde je potrebný vnútorný rozhovor pacienta. Terapeutovo počúvanie a porozumenie nevedomých významov plodí ďalší rozhovor a motivuje pacienta vstúpiť do analytického procesu.
Literatúra
- Gabbard, G.O. (2005). Dlhodobá psychodynamická psychoterapia. Trenčín: Vydavateľstvo F.
- Holub D., Telerovský R.: Revue Psychoanalytická psychoterapie. Obsah zimního čísla 2014 (XVI/2). Psychoanalytické interview
- Holub D., Telerovský R.: Úvodný rozhovor v psychoanalýze a v psychodynamickej psychoterapii. Masarikova Univerzita: Brno 2013
- Marlinová O.: Terapeutický vzťah a individuálne potreby pacienta. In: Psychoanalytický zborník, ročník VII/ 1995 číslo 1-2. Psychoanalytické nakladateľstvo. Praha
- Rothstein, A. (1994): A Perspective on Doing a Consultation and Making the ecommendation of Analysis to a Prospective Analysand. Psychoanalytic Quarterly: 63:680-695
- Sandler J., Dare Ch., Holder A.: Pacient a analytik. Psychoanalytické nakladateľstvo J. Kocourek: Praha 1994
- McWilliams, N. (2015). Psychoanalytická diagnóza. Portál: Praha.
Poznámky
[1] Predstavuje každé správanie, ktoré považujeme za prejavenie prenosových pocitov, ktoré pacient nie je schopný jasne emočne vyjadriť, alebo sa ešte necíti dosť bezpečne na to, aby ich priniesol do liečby prostredníctvom slov.
