Psychodynamická zkušenost zvyšuje schopnost rozpoznání skrytého dětského traumatu: Úvod a metody

0
1531

Psychoanalýza dnes měla unikátní příležitost publikovat francouzský odborný článek v překladu MUDr. Martina Pavelky, zabývající se výzkumem psychoanalytické teorie. V první části Vám přinášíme úvod a přehled metod, v další části budou uvedeny výsledky a následná diskuze.

David Cohen1,2*, Daniel Milman1, Valérie Venturyera1, Bruno Falissard3

1 Oddělení psychiatrie dětí a dospívajících, Nemocnice Pitié-Salpêtrière, Paříž, Francie,

2 Národní středisko vědeckého výzkumu, Smíšená výzkumná jednotka 7222, Univerzita Paříž VI, Paříž, Francie,

3 Univerzita Paříž V a XI, Národní institut pro zdraví a lékařský výzkum, Jednotka 699, Nemocnice Paul Brousse, Paříž, Francie.

Abstrakt :  Experimentální psychologie teprve nedávno potvrdila Freudovy a Janetovy popisy nevědomých jevů. Zde bychom rádi posoudili, zdali specifické schopnosti získané zkušeností osobní psychoanalýzy, zvyšují schopnost poznat u druhých jejich nevědomé jevy – jinými slovy, lépe zaregistrovat implicitní povědomí spojené s osobní zkušeností jednotlivce. Nejdříve jsme shromáždili 14 videozáznamů sedmi zdravých dospělých, kteří zažili v dětství zkušenost nádorového onemocnění jejich sourozenců, a sedm kontrolních dospělých. Všechny jsme požádali o pětiminutové, volné vyprávění, podle specifických instrukcí vytvořených tak, aby aktivovaly dočasnou zónu (buffer zone) mezi představami (fantasy) a skutečností (reality). Poté jsme 18 soudcům (raters) (tři psychoanalytici, šest studentů lékařství, tři onkologové, tři kognitivně-behaviorální terapeuti a tři osoby se stejnou traumatickou zkušeností) náhodně promítli videozáznamy a požádali je, aby je klasifikovali podle toho, jestli měl vypravující sourozence s nádorem, a to za pomoci Likertovy škály. S použitím permutačního testu jsme našli významné spojení mezi skupinou a skóre rozpoznání (ANOVA: p=.006). Přesahujíc hladinu náhody (Síla =88% ; p=.002), psychoanalytici byli schopni rozpoznat zdravé dospělé, kteří měli v dětství zážitek sourozence s nádorem, aniž by o tom měli explicitní informaci. Naproti tomu studenti lékařství, onkologové, kognitivně-behaviorální terapeuti a lidé se stejnou zkušeností sourozenců s nádorem toho schopni nebyli. Náš pokus dokládá názor, že implicitní rozpoznání minulosti jedince záleží na specifických schopnostech soudce. V případě jedinců, kteří v dětství žili se sourozenci s nádorovým onemocněním, psychoanalytici jsou schopni lépe tuto zvláštnost z jejich minulosti zaznamenat.

Úvod

Koncept nevědomí byl znám ve filozofii, psychologii, neurologii a psychiatrii už dávno před Freudovým a Janetovým popisem nevědomých jevů[i]. Například Descartes v « Les passions de l’âme“ popsal jak neočekávané a nepochopitelné vášně se mohou pojit se zážitky z dětství. Napsal: „událost je zapomenuta, averze zůstává.“[ii] Byť Freud a Janet popsali nevědomé jevy už v prvních letech 20. Století [iii],[iv], experimentální psychologie o nich přinesla až nedávno různé ověřující důkazy[v],[vi]. (a) Studie nevidomých pacientů[vii] a studie používající subliminální roušku u normálních osob[viii] ukázaly, že nesymbolické stimuly, jako jsou emoční tváře, mohou způsobil modulaci aktivity amygdaly, aniž by byly vědomě vnímány. (b) Podobně se nevědomé zpracovávání projevilo při experimentech s použitím číselných[ix],[x] a emocionálních slov[xi]. (c) K potlačení (suppression) nechtěných vědomých vzpomínek jejich řízeným ovládáním docházelo v experimentální situaci modifikovaných „go/no-go“ úkolů[xii], a dalo se korelovat se specifickými neurálními sítěmi, což představuje životaschopný model vytěsnění[xiii]. Avšak při těchto pokusech se autoři zabývali pouze vědomým potlačením a nemohli potvrdit Freudovo pojetí nevědomého vytěsnění, tuto jeho zcela originální koncepci vytěsnění. Freudova koncepce vytěsnění se týká obranné inhibice „nesnesitelných“ mentálních obsahů. Podle něj vyloučení z vědomí neprobíhá jen jednoduchým potlačením (volní forma vytěsnění)[xiv], ale také různými  falšujícími technikami – z nichž některé slouží k degradaci latentního obsahu – které společně náleží do rubriky obranných mechanismů (nejširší význam vytěsnění)[xv]. (d) Percepční učení může probíhat jako výsledek expozice subliminálním stimulům, aniž by tomu jedinec musel věnovat pozornost[xvi], a tento způsob zpracování nemusí být jen pasívní[xvii]. (e) Strategie rozhodování mohou zahrnovat jak vědomé, tak nevědomé procesy, jak to v komplexních situacích ukázaly studie pacientů s prefrontálními poruchami[xviii], a studie výběru u spotřebitelů[xix]. Avšak otázka, zdali specifické schopnosti jaké přináší osobní psychodynamická zkušenost zvyšují schopnost poznání nevědomých jevů u druhých osob – jinými slovy naslepo rozpoznat osobní zážitky jedince – zůstává jedním z Freudových nejdiskutovanějších postulátů.

V tomto výzkumu jsme využili několika charakteristik studia dětského traumatu. Zaprvé, podle Freuda, jedinec obyčejně překoná traumatickou zkušenost díky vytěsnění[xx],[xxi]. Zadruhé, po traumatických zážitcích může následovat neúplná amnézie či vytěsnění, které může vést ke škále projevů, jako třeba Posttraumatický stres[xxii]. Tento syndrom zahrnuje jak nespecifické symptomy (např. úzkost, depresívní nálada), tak i symptomy specifické, jako zlé sny a flashbacky traumatického zážitku, spojené s neúplnou amnézií. Zatřetí, profil amnézie může být rozdílný podle podnětů spojených s vlastním traumatickým zážitkem. Například děti zneužité důvěryhodnou osobou mají větší tendenci případně zneužití zapomenout, nežli ty děti, které zneužila neznámá osoba[xxiii]. Začtvrté, klinická zkušenost ukazuje, že při truchlení nad zemřelým sourozencem může přeživší dítě vyjadřovat pocit viny, spojený s nevědomým přáním zbavit se soupeře[xxiv]. Koncepce našeho výzkumu bere také v potaz specificitu analytické situace, založené na „volných asociacích“ a obvykle se zaměřuje na mezi-stavy vědomí, na sny a na nečekané a nechtěné události (paměťový lapsus, atd.)[xxv].

Zformulovali jsme hypotézu že (i) nádorové onemocnění dětí má trvale traumatický vliv na jejich sourozence, neboť představuje splnění nevědomého přání zbavit se soupeře ; (ii) Psychoanalytici (PSYAN) mohou takový trvalý traumatický vliv rozpoznat bez explicitní znalosti, tím že analyzují volné asociace získané v rámci specifického experimentálního paradigmatu. Tato poslední hypotéza se zakládá na následných úvahách: zaprvé, Freud ve svém díle tvrdí, že nejlepší způsob, jak se dostat k nevědomí jedince, je založen na výkladu snů na základě volných asociací[iii]; a zadruhé, psychoanalytici mají výcvik k práci s volnými asociacemi a k zaměřování se na volné asociace svých pacientů[xxv]. Pro tento výzkum jsme vybrali zkušené psychoanalytiky, abychom zvýšili vliv pozornosti na volné asociace (viz. níže).

Metody

Subjekty

Výzkum byl schválen etickou komisí Nemocnice Pitié-Salpêtrière. Nábor zúčastněných subjektů byl proveden na inzerát ; všichni byli dobrovolníci a podepsali poučený souhlas. Sedm z nich mělo v minulosti sourozence, který byl v jejich dětství léčen na nádorové onemocnění, a který buď zemřel nebo ne. Kontrolní subjekty se shodovali věkem, pohlavím, sociálně-ekonomickým statutem a vzděláním. Pohovor s nimi vyloučil, že by zažili nějakou významnou traumatickou událost nebo ztrátu bližních. Jak zúčastněné, tak i kontrolní subjekty byly během klinického vyšetření testovány na přítomnost běžných lékařských a psychiatrických diagnóz. Všichni, kdo byli do výzkumu zapojení, byli zdrávi a měli nejméně dva roku univerzitního vzdělání. Charakteristiky subjektů jsou v Tabulce 1. Neexistovaly významné odlišnosti socio-demografických charakteristik zúčastněných a kontrolních subjektů.

Postupy

Rekrutovaní jedinci byli požádáni aby – podle určitých instrukcí – pět minut spontánně mluvili, přičemž byli nahráváni na video. Ti, kterých se to týkalo, byli požádáni o to, aby nemluvili o nádoru jejich sourozenců. Jednalo se o následující instrukce : „Pokuste se mluvit pět minut o tom, jak prožíváte váš vnitřní a váš vnější svět. Například můžete mluvit o tom, jakou důležitost přikládáte snům, nebo také jaký je váš vztah k umění, malířství, hudbě nebo sochařství, a o prostoru který toto cítění zaujímá ve vašem všedním životě. Můžete také mluvit o nepříjemných či pro vás neočekávaných zážitcích, jako třeba pocit že jste poznal nějaké místo nebo někoho, koho jste nikdy neviděl. Můžete se také zabývat vaším vztahem k sobě samému: zajímá vás váš vnitřní svět, nebo vás víc přitahuje vnější skutečnost ? A na závěr, a to je to nejdůležitější, pokuste se mluvit volně, říci co vám přijde na mysl a volně ty myšlenky rozvíjejte.“

Získali jsme pro výzkum tři PSYAN z týmů psychiatrie a lékařské psychologie. PSYAN byli soudci (raters), kteří prošli psychoanalýzou a sami ji praktikují. Abychom vyhodnotili zdali mají specifické schopnosti poznávání, získali jsme také další čtyři skupiny soudců: (1) nezkušení odborníci (INXP), studenti lékařství, kteří se zapsali na univerzitní přednášky a stáž na Oddělení psychiatrie dětí a dospívajících ; abychom si byli jisti, že mají obdobnou motivaci a zájem o toto téma, vybrali jsme INXP dobrovolně mezi studenty, kteří měli v plánu stát se psychiatry ; (2) druhá skupina INXP (studentů lékařství) byla sestavena proto, abychom se vyhnuli vlivu rámcového zkreslení (framing effect)[xxvi] (viz. níže) ; (3) zkušení odborníci (EP) byli zkušení lékaři zabývající se léčbou nádorů ; (4) kognitivně-behaviorální terapeuti (CBT) byli rekrutováni díky Francouzskému sdružení kognitivně-behaviorálních terapeutů. A nakonec, abychom ohodnotili zdali by jedinci se stejnou zkušeností sourozence s nádorem v jejich dětství či dospívání, mohli na nadnáhodné hladině rozpoznat jedince se stejným traumatem, a to díky jakési vnitřní odezvě, rekrutovali jsme k účasti na experimentu tři dospělé s takovouto zkušeností (SE) a s postgymnaziálním vzděláním (ale kteří se nezúčastnili videozáznamů a nebyli odborníky v oblasti mentálního zdraví).

Všechny soudce jsme informovali (1) o obecných principech pokusu (oklasifikovat čtrnáct videozáznamů dvou skupin sedmi subjektů ; disponibilní nejméně 2 hodiny) ; (2) že od nich očekáváme, aby co nejlépe videa oklasifikovali. Po jejich souhlasu s účastí na experimentu jsme jim náhodně promítli každý videozáznam subjektů a požádali je ohodnotit každý z nich podle toho, zda si myslí, že subjekt měl nebo neměl v dětství zkušenost sourozence s nádorem, a to díky čtyřbodové Likertově škále (ano, pravděpodobně ano, pravděpodobně ne, ne). Každý soudce dostal následující instrukce týkající se pokusu a jeho základní hypotézy. Instrukce pro soudce byly vypracovány bez jakékoliv znalosti obsahu videozáznamů: „Položená otázka se zakládá na klinické a teoretické hypotéze, že nádorové onemocnění vyvolává trvalé trauma u sourozenců takto nemocných dětí, v tom že představuje vyplnění nevědomého přání zbavit se soupeře. Instrukce subjektům videozáznamů měly za cíl aktivovat dočasnou zónu (buffer zone) mezi představami a skutečností. Opírajíc se o metodu volných asociací, instrukce nabádaly pacienty aby mluvili – co možná nejvolněji za daných okolností – o jejich snech a o důležitosti kterou jim dávají, a také o jejich vztahu k umění a podivným zážitkům, jako je déjà vu. Za účelem rozlišení mezi sourozenci dětí s nádorem a kontrolními subjekty, můžete hledat známky dvou příznaků, které považujeme za nejčastější v případech traumatické realizace nevědomého přání zbavit se soupeře: (1) Překypění (Overflowing):  v takovém případě, je možné sledovat známky (evidence) zmatenosti (confusion), potřeby svěřit se, emoční překypění (overflow), ale také diskrétní avšak všeprostupující (pervasive) přítomnost vzpomínek a zlomků vzpomínek, které nemají žádný vztah s položenou otázkou ; (2) stažení se (withdrawal): můžeme zde pozorovat diskrétní formu vyhasnutí, chvíle ticha, a známky neporozumění a skrývaného smutku. Avšak, a to je to nejdůležitější, měli byste se spoléhat na váš klinický instinkt a na vaše vlastní hodnotící kritéria. To platí obzvláště když jsou sourozenci dětí s nádorem nápadně zdrženliví. Během sledování videa se můžete kdykoliv vracet k předchozím záběrům. Můžete také změnit váš předchozí názor.“ Protože muže být jazyk použitý při instrukci lépe pochopitelný analyticky trénovaným osobám, a mohl by tak ovlivnit jak odpovědi tak i skóre, vytvořili jsme druhou skupinu INXP-frame, abychom ohodnotili vliv rámcového zkreslení (framing effect) instrukcí zadaných soudcům. Podobně i skupina sourozenců nádorových pacientů účastnících se pokusu dostala stejné zjednodušené instrukce[xxvi].

Statistická analýza

Statistické ověřování, zdali odborníci klasifikovali subjekty a kontrolní subjekty lépe než by byl náhodný výsledek, jsme provedli permutačním testem založeným na modifikované verzi Fischerovy metody Lady tasting tea[xxvii]. Tuto statistickou metodu jsme použili proto, abychom omezili chyby prvního typu. Množství subjektů, kontrol a soudců vyžadovaly aby byly rozdíly zaznamenány v síle větší než 80% pro výpočet p<.05. 7 případů, 7 kontrol a 3 soudci v každé skupině stačily k detekci významných rozdílů s použitím výše zmíněné metody s chybou prvního typu .05 a silou vypočítanou na 88%[xxviii]. Poznamenejme, že když soudci vědí, že polovina záznamů jsou „případy“ a druhá polovina „kontroly“, hodnocení nemůžeme považovat za nezávislé na náhodné variabilitě, nemůžeme použít tradiční Studentův t-test či test Mann-Whitney. Naopak, v případě nulové hypotézy jsou záznamy „případů“ a „kontrol“ nerozlišitelné ; veškeré permutace získaných výsledků pro každý záznam jsou ekviprobabilní. Proto výrazná (jednostranná) p-hodnota se dá odhadnout jako proporce permutace n záznamů, pro které je celkové skóre vyšší nebo rovné skóre získanému při experimentu[xxix]. My jsme zde použili dvoustrannou p-hodnotu založenou na podobném principu. Poznamenejme, že kvůli vícenásobnému porovnání (empiricky se počítalo s 6-ti zcela odlišnými p-hodnotami), míra významnosti byla p<0.009. P-hodnota ANOVA (analýza rozptylu) kombinace všech skupin soudců byla určena podobným postupem: celkové skóre je zde zastoupeno F hodnotou „skupinového“ faktoru dvoufaktorové ANOVA (subjekt a skupina).

Avšak vztah mezi hodnocením soudců a skutečnou distribucí „případů“ a „kontrolních“ subjektů byl testován následujícím způsobem. Zaprvé bylo vypočítáno skóre pro každou skupinu soudců: PSYAN, INXP, EP, CBT, SE a INXP-frame. Skóre bylo získáno všech 3*14 hodnocení: +2 když soudci správně odpověděli ano či ne, +1 když správně odpověděli pravděpodobně ano či pravděpodobně ne, −1 když chybně odpověděli pravděpodobně ano či pravděpodobně ne, a –2 když chybně odpověděli ano či ne. Takže pro každého soudce mohlo skóre kolísat od +28 při všech správných odhadech, do –28 při všech chybách. A pro každou skupinu soudců mohlo skóre kolísat mezi +84 při všech správných a –84 při všech chybných odhadech. V této první sadě je skóre kalkulováno se sadou dat získaných při experimentu. Tabulka 2. ukazuje věk, pohlaví, léta práce v oboru u zdravotníků (léta po získání diplomu) a léta psychoterapeutické praxe u terapeutů (léta od chvíle, kdy léčili pacienty).

Tabulka 2. také ukazuje skóre podle jednotlivých subjektů na videozáznamu a podle skupiny, do které patří (zdraví dospělí, kteří žili s nádorem nemocným sourozencem vs. kontroly).

Abychom zjistili zdali některá skupina oklasifikovala případy a kontroly lépe než náhodně, provedli jsme, jak je výše řečeno, permutační test s použitím R softwaru, verze 2.4.1[xxx]. P-hodnota se nakonec rovnala dvojnásobku permutací pro která byla skóre vyšší než skóre získané z původního souboru dat experimentu. Protože jsme použili upravenou verzi postupu Lady Tea Test, nebylo možné vytvořit tabulku s množstvím permutací pro každou hladinu výkonu u dyád, v prvé řadě proto, že šlo o 3 soudce, a v druhé řadě proto, protože možné odpovědi nejsou ano či ne, ale +2, +1, −1 a −2 (viz. Tabulka 2.) Tak se množství omylů pohybovalo mezi 0 a 42 (2*21). Abychom měli představu o variabilitě na každé hladině výkonu, provedli jsme simulaci se soudci s náhodnými chybami, a vypočetli p-hodnotu (viz. Schéma 1B).

Druhou část článku zabývající se výsledky a diskuzí naleznete zde.

Bibliografie:

[i] Ellenberger H (1970) The discovery of the unconscious. The history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Harper Collins Publisher Inc.

[ii] Descartes R (1649) Les passions de l’âme. Paris, Flammarion, 1996.

[iii] Freud S (1900) The Interpretation of Dreams. In the Standard Edition of Complete Works 4-5. Stachley J, ed. London: Hogarth.

[iv] Janet P (1886) Les actes inconscients et le dédoublement de la personnalité pendant le somnambulisme provoque´. Revue Philosophique 22: 577–592.

[v] Naccache L (2006) Le nouvel inconscient: Freud, Christophe Colomb des neurosciences. Paris: Odile Jacob, Paris.

[vi] Shevrin H, Fritzler DE (1968) Visual evoked response correlates of unconscious mental processes. Science 161: 295.

[vii] Morris JS, DeGelder B, Weiskrantz L, Dolan RJ (2001) Differential extrageniculostriate and amygdala responses to presentation of emotional faces in a cortically blind field. Brain 124: 1241–1252.

[viii] Whalen PJ, Kagan J, Cook RG, Davis FC, Kim H, et al. (2004) Human amygdala responsivity to masked fearful eye whites. Science 306: 2061.

[ix] Naccache L, Dehaene S (2004) Unconscious semantic priming extends to novel unseen stimuli. Cognition 80: 223–237.

[x] Greenwald A, Abrams R, Naccache L, Dehaene S (2003) Long-term semantic memory versus contextual memory in unconscious number processing. J Exp Psychol Learn Mem Cognit 29: 235–247.

[xi] Gaillard R, Del Cul A, Naccache L, Vinckier F, Cohen L, Dehaene S (2006) Nonconscious semantic processing of emotional words modulates conscious access. Proc Natl Acad Sci USA 103: 7524–7529.

[xii] Anderson MC, Green C (2001) Suppressing unwanted memories by executive control. Nature 410: 366–369.

[xiii] Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, Cooper J, Robertson E, et al. (2004) Neural systems underlying the suppression of unwanted memories. Science 303:232–235.

[xiv] Berlin HA, Koch C (2009) Neuroscience Meets Psychoanalysis. Scientific American Mind 7: 16–19.

[xv] Erdelyi MH (2006) The unified theory of repression. Behav Brain Sci 29: 499–511.

[xvi] Watanabe T, Nanez JE, Sasaki Y (2001) Perceptual learning without perception. Nature 413: 844–848.

[xvii] Seitz A, Watanabe T (2003) Is subliminal learning really passive? Nature 422: 36.

[xviii] Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR (1997) Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science 275: 1293–1295.

[xix] Dijksterhuis A, Bos MW, Nordgren LF, van Baaren RB (2006) On making the right choice: the deliberation-without-attention effect. Science 311: 1005–1007.

[xx] Freud S (1915) Repression. In the Standard Edition of Complete Works 14 (ed. J. Stachley) 143–158, London: Hogarth, 1966.

[xxi] Freud S (1916) Introductory Lectures on Psycho-Analysis. In the Standard Edition of Complete Works 15–16. Stachley J, ed. London: Hogarth, 1966.

[xxii] Carrion VG, Weems C, Ray R, Reiss AL (2002) Toward an empirical definition of paediatric PTSD: the phenomenology of PTSD symptoms in youth. J Am Acad Child Adol Psychiatry 41: 166–173.

[xxiii] Anderson MC (2001) Active forgetting: evidence for functional inhibition as a source of memory failure. J Aggression Maltreatment Trauma 2001;4: 185–210.

[xxiv] Marcelli D, Cohen D. Enfance et psychopathologie. Masson, Paris, 2009.

[xxv] Gabbard GO (1994) Psychodynamic psychiatry in clinical practice: the DSM-IV edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

[xxvi] Tversky A, Kahneman D (1981) The framing of decisions and the psychology of choice. Science 211: 453–458.

[xxvii] Fisher RA (1935) The design of experiments. London: Oliver and Boyd.

[xxviii] Falissard B, Milman D, Cohen D. Testing on randomized records (TR2): a generalization of the ‘‘lady tasting tea’’ procedure to test qualitative hypotheses in psychiatric research. (submitted).

[xxix] Efron B, Tibshirani RJ (1993) An introduction to the bootstrap. New York: Chapman & Hall.

[xxx] R Development Core Team (2001) R. A language and environment for statistical computing. from http://www.R-project.org (Accessed 2011 March 3.).

Původní název článku: Psychodynamic Experience Enhances Recognition of Hidden Childhood Trauma

ZANECHAT ODPOVĚĎ

Zadejte svůj komentář!
Zde prosím zadejte své jméno

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.