Psychodynamická zkušenost zvyšuje schopnost rozpoznání skrytého dětského traumatu: Úvod a metody

Psychoanalýza dnes měla unikátní příležitost publikovat francouzský odborný článek v překladu MUDr. Martina Pavelky, zabývající se výzkumem psychoanalytické teorie. V první části Vám přinášíme úvod a přehled metod, v další části budou uvedeny výsledky a následná diskuze.

David Cohen1,2*, Daniel Milman1, Valérie Venturyera1, Bruno Falissard3

1 Oddělení psychiatrie dětí a dospívajících, Nemocnice Pitié-Salpêtrière, Paříž, Francie,

2 Národní středisko vědeckého výzkumu, Smíšená výzkumná jednotka 7222, Univerzita Paříž VI, Paříž, Francie,

3 Univerzita Paříž V a XI, Národní institut pro zdraví a lékařský výzkum, Jednotka 699, Nemocnice Paul Brousse, Paříž, Francie.

Abstrakt :  Experimentální psychologie teprve nedávno potvrdila Freudovy a Janetovy popisy nevědomých jevů. Zde bychom rádi posoudili, zdali specifické schopnosti získané zkušeností osobní psychoanalýzy, zvyšují schopnost poznat u druhých jejich nevědomé jevy – jinými slovy, lépe zaregistrovat implicitní povědomí spojené s osobní zkušeností jednotlivce. Nejdříve jsme shromáždili 14 videozáznamů sedmi zdravých dospělých, kteří zažili v dětství zkušenost nádorového onemocnění jejich sourozenců, a sedm kontrolních dospělých. Všechny jsme požádali o pětiminutové, volné vyprávění, podle specifických instrukcí vytvořených tak, aby aktivovaly dočasnou zónu (buffer zone) mezi představami (fantasy) a skutečností (reality). Poté jsme 18 soudcům (raters) (tři psychoanalytici, šest studentů lékařství, tři onkologové, tři kognitivně-behaviorální terapeuti a tři osoby se stejnou traumatickou zkušeností) náhodně promítli videozáznamy a požádali je, aby je klasifikovali podle toho, jestli měl vypravující sourozence s nádorem, a to za pomoci Likertovy škály. S použitím permutačního testu jsme našli významné spojení mezi skupinou a skóre rozpoznání (ANOVA: p=.006). Přesahujíc hladinu náhody (Síla =88% ; p=.002), psychoanalytici byli schopni rozpoznat zdravé dospělé, kteří měli v dětství zážitek sourozence s nádorem, aniž by o tom měli explicitní informaci. Naproti tomu studenti lékařství, onkologové, kognitivně-behaviorální terapeuti a lidé se stejnou zkušeností sourozenců s nádorem toho schopni nebyli. Náš pokus dokládá názor, že implicitní rozpoznání minulosti jedince záleží na specifických schopnostech soudce. V případě jedinců, kteří v dětství žili se sourozenci s nádorovým onemocněním, psychoanalytici jsou schopni lépe tuto zvláštnost z jejich minulosti zaznamenat.

Úvod

Koncept nevědomí byl znám ve filozofii, psychologii, neurologii a psychiatrii už dávno před Freudovým a Janetovým popisem nevědomých jevů[i]. Například Descartes v « Les passions de l’âme“ popsal jak neočekávané a nepochopitelné vášně se mohou pojit se zážitky z dětství. Napsal: „událost je zapomenuta, averze zůstává.“[ii] Byť Freud a Janet popsali nevědomé jevy už v prvních letech 20. Století [iii],[iv], experimentální psychologie o nich přinesla až nedávno různé ověřující důkazy[v],[vi]. (a) Studie nevidomých pacientů[vii] a studie používající subliminální roušku u normálních osob[viii] ukázaly, že nesymbolické stimuly, jako jsou emoční tváře, mohou způsobil modulaci aktivity amygdaly, aniž by byly vědomě vnímány. (b) Podobně se nevědomé zpracovávání projevilo při experimentech s použitím číselných[ix],[x] a emocionálních slov[xi]. (c) K potlačení (suppression) nechtěných vědomých vzpomínek jejich řízeným ovládáním docházelo v experimentální situaci modifikovaných „go/no-go“ úkolů[xii], a dalo se korelovat se specifickými neurálními sítěmi, což představuje životaschopný model vytěsnění[xiii]. Avšak při těchto pokusech se autoři zabývali pouze vědomým potlačením a nemohli potvrdit Freudovo pojetí nevědomého vytěsnění, tuto jeho zcela originální koncepci vytěsnění. Freudova koncepce vytěsnění se týká obranné inhibice „nesnesitelných“ mentálních obsahů. Podle něj vyloučení z vědomí neprobíhá jen jednoduchým potlačením (volní forma vytěsnění)[xiv], ale také různými  falšujícími technikami – z nichž některé slouží k degradaci latentního obsahu – které společně náleží do rubriky obranných mechanismů (nejširší význam vytěsnění)[xv]. (d) Percepční učení může probíhat jako výsledek expozice subliminálním stimulům, aniž by tomu jedinec musel věnovat pozornost[xvi], a tento způsob zpracování nemusí být jen pasívní[xvii]. (e) Strategie rozhodování mohou zahrnovat jak vědomé, tak nevědomé procesy, jak to v komplexních situacích ukázaly studie pacientů s prefrontálními poruchami[xviii], a studie výběru u spotřebitelů[xix]. Avšak otázka, zdali specifické schopnosti jaké přináší osobní psychodynamická zkušenost zvyšují schopnost poznání nevědomých jevů u druhých osob – jinými slovy naslepo rozpoznat osobní zážitky jedince – zůstává jedním z Freudových nejdiskutovanějších postulátů.

V tomto výzkumu jsme využili několika charakteristik studia dětského traumatu. Zaprvé, podle Freuda, jedinec obyčejně překoná traumatickou zkušenost díky vytěsnění[xx],[xxi]. Zadruhé, po traumatických zážitcích může následovat neúplná amnézie či vytěsnění, které může vést ke škále projevů, jako třeba Posttraumatický stres[xxii]. Tento syndrom zahrnuje jak nespecifické symptomy (např. úzkost, depresívní nálada), tak i symptomy specifické, jako zlé sny a flashbacky traumatického zážitku, spojené s neúplnou amnézií. Zatřetí, profil amnézie může být rozdílný podle podnětů spojených s vlastním traumatickým zážitkem. Například děti zneužité důvěryhodnou osobou mají větší tendenci případně zneužití zapomenout, nežli ty děti, které zneužila neznámá osoba[xxiii]. Začtvrté, klinická zkušenost ukazuje, že při truchlení nad zemřelým sourozencem může přeživší dítě vyjadřovat pocit viny, spojený s nevědomým přáním zbavit se soupeře[xxiv]. Koncepce našeho výzkumu bere také v potaz specificitu analytické situace, založené na „volných asociacích“ a obvykle se zaměřuje na mezi-stavy vědomí, na sny a na nečekané a nechtěné události (paměťový lapsus, atd.)[xxv].

Zformulovali jsme hypotézu že (i) nádorové onemocnění dětí má trvale traumatický vliv na jejich sourozence, neboť představuje splnění nevědomého přání zbavit se soupeře ; (ii) Psychoanalytici (PSYAN) mohou takový trvalý traumatický vliv rozpoznat bez explicitní znalosti, tím že analyzují volné asociace získané v rámci specifického experimentálního paradigmatu. Tato poslední hypotéza se zakládá na následných úvahách: zaprvé, Freud ve svém díle tvrdí, že nejlepší způsob, jak se dostat k nevědomí jedince, je založen na výkladu snů na základě volných asociací[iii]; a zadruhé, psychoanalytici mají výcvik k práci s volnými asociacemi a k zaměřování se na volné asociace svých pacientů[xxv]. Pro tento výzkum jsme vybrali zkušené psychoanalytiky, abychom zvýšili vliv pozornosti na volné asociace (viz. níže).

Metody

Subjekty

Výzkum byl schválen etickou komisí Nemocnice Pitié-Salpêtrière. Nábor zúčastněných subjektů byl proveden na inzerát ; všichni byli dobrovolníci a podepsali poučený souhlas. Sedm z nich mělo v minulosti sourozence, který byl v jejich dětství léčen na nádorové onemocnění, a který buď zemřel nebo ne. Kontrolní subjekty se shodovali věkem, pohlavím, sociálně-ekonomickým statutem a vzděláním. Pohovor s nimi vyloučil, že by zažili nějakou významnou traumatickou událost nebo ztrátu bližních. Jak zúčastněné, tak i kontrolní subjekty byly během klinického vyšetření testovány na přítomnost běžných lékařských a psychiatrických diagnóz. Všichni, kdo byli do výzkumu zapojení, byli zdrávi a měli nejméně dva roku univerzitního vzdělání. Charakteristiky subjektů jsou v Tabulce 1. Neexistovaly významné odlišnosti socio-demografických charakteristik zúčastněných a kontrolních subjektů.

Postupy

Rekrutovaní jedinci byli požádáni aby – podle určitých instrukcí – pět minut spontánně mluvili, přičemž byli nahráváni na video. Ti, kterých se to týkalo, byli požádáni o to, aby nemluvili o nádoru jejich sourozenců. Jednalo se o následující instrukce : „Pokuste se mluvit pět minut o tom, jak prožíváte váš vnitřní a váš vnější svět. Například můžete mluvit o tom, jakou důležitost přikládáte snům, nebo také jaký je váš vztah k umění, malířství, hudbě nebo sochařství, a o prostoru který toto cítění zaujímá ve vašem všedním životě. Můžete také mluvit o nepříjemných či pro vás neočekávaných zážitcích, jako třeba pocit že jste poznal nějaké místo nebo někoho, koho jste nikdy neviděl. Můžete se také zabývat vaším vztahem k sobě samému: zajímá vás váš vnitřní svět, nebo vás víc přitahuje vnější skutečnost ? A na závěr, a to je to nejdůležitější, pokuste se mluvit volně, říci co vám přijde na mysl a volně ty myšlenky rozvíjejte.“

Získali jsme pro výzkum tři PSYAN z týmů psychiatrie a lékařské psychologie. PSYAN byli soudci (raters), kteří prošli psychoanalýzou a sami ji praktikují. Abychom vyhodnotili zdali mají specifické schopnosti poznávání, získali jsme také další čtyři skupiny soudců: (1) nezkušení odborníci (INXP), studenti lékařství, kteří se zapsali na univerzitní přednášky a stáž na Oddělení psychiatrie dětí a dospívajících ; abychom si byli jisti, že mají obdobnou motivaci a zájem o toto téma, vybrali jsme INXP dobrovolně mezi studenty, kteří měli v plánu stát se psychiatry ; (2) druhá skupina INXP (studentů lékařství) byla sestavena proto, abychom se vyhnuli vlivu rámcového zkreslení (framing effect)[xxvi] (viz. níže) ; (3) zkušení odborníci (EP) byli zkušení lékaři zabývající se léčbou nádorů ; (4) kognitivně-behaviorální terapeuti (CBT) byli rekrutováni díky Francouzskému sdružení kognitivně-behaviorálních terapeutů. A nakonec, abychom ohodnotili zdali by jedinci se stejnou zkušeností sourozence s nádorem v jejich dětství či dospívání, mohli na nadnáhodné hladině rozpoznat jedince se stejným traumatem, a to díky jakési vnitřní odezvě, rekrutovali jsme k účasti na experimentu tři dospělé s takovouto zkušeností (SE) a s postgymnaziálním vzděláním (ale kteří se nezúčastnili videozáznamů a nebyli odborníky v oblasti mentálního zdraví).

Všechny soudce jsme informovali (1) o obecných principech pokusu (oklasifikovat čtrnáct videozáznamů dvou skupin sedmi subjektů ; disponibilní nejméně 2 hodiny) ; (2) že od nich očekáváme, aby co nejlépe videa oklasifikovali. Po jejich souhlasu s účastí na experimentu jsme jim náhodně promítli každý videozáznam subjektů a požádali je ohodnotit každý z nich podle toho, zda si myslí, že subjekt měl nebo neměl v dětství zkušenost sourozence s nádorem, a to díky čtyřbodové Likertově škále (ano, pravděpodobně ano, pravděpodobně ne, ne). Každý soudce dostal následující instrukce týkající se pokusu a jeho základní hypotézy. Instrukce pro soudce byly vypracovány bez jakékoliv znalosti obsahu videozáznamů: „Položená otázka se zakládá na klinické a teoretické hypotéze, že nádorové onemocnění vyvolává trvalé trauma u sourozenců takto nemocných dětí, v tom že představuje vyplnění nevědomého přání zbavit se soupeře. Instrukce subjektům videozáznamů měly za cíl aktivovat dočasnou zónu (buffer zone) mezi představami a skutečností. Opírajíc se o metodu volných asociací, instrukce nabádaly pacienty aby mluvili – co možná nejvolněji za daných okolností – o jejich snech a o důležitosti kterou jim dávají, a také o jejich vztahu k umění a podivným zážitkům, jako je déjà vu. Za účelem rozlišení mezi sourozenci dětí s nádorem a kontrolními subjekty, můžete hledat známky dvou příznaků, které považujeme za nejčastější v případech traumatické realizace nevědomého přání zbavit se soupeře: (1) Překypění (Overflowing):  v takovém případě, je možné sledovat známky (evidence) zmatenosti (confusion), potřeby svěřit se, emoční překypění (overflow), ale také diskrétní avšak všeprostupující (pervasive) přítomnost vzpomínek a zlomků vzpomínek, které nemají žádný vztah s položenou otázkou ; (2) stažení se (withdrawal): můžeme zde pozorovat diskrétní formu vyhasnutí, chvíle ticha, a známky neporozumění a skrývaného smutku. Avšak, a to je to nejdůležitější, měli byste se spoléhat na váš klinický instinkt a na vaše vlastní hodnotící kritéria. To platí obzvláště když jsou sourozenci dětí s nádorem nápadně zdrženliví. Během sledování videa se můžete kdykoliv vracet k předchozím záběrům. Můžete také změnit váš předchozí názor.“ Protože muže být jazyk použitý při instrukci lépe pochopitelný analyticky trénovaným osobám, a mohl by tak ovlivnit jak odpovědi tak i skóre, vytvořili jsme druhou skupinu INXP-frame, abychom ohodnotili vliv rámcového zkreslení (framing effect) instrukcí zadaných soudcům. Podobně i skupina sourozenců nádorových pacientů účastnících se pokusu dostala stejné zjednodušené instrukce[xxvi].

Statistická analýza

Statistické ověřování, zdali odborníci klasifikovali subjekty a kontrolní subjekty lépe než by byl náhodný výsledek, jsme provedli permutačním testem založeným na modifikované verzi Fischerovy metody Lady tasting tea[xxvii]. Tuto statistickou metodu jsme použili proto, abychom omezili chyby prvního typu. Množství subjektů, kontrol a soudců vyžadovaly aby byly rozdíly zaznamenány v síle větší než 80% pro výpočet p<.05. 7 případů, 7 kontrol a 3 soudci v každé skupině stačily k detekci významných rozdílů s použitím výše zmíněné metody s chybou prvního typu .05 a silou vypočítanou na 88%[xxviii]. Poznamenejme, že když soudci vědí, že polovina záznamů jsou „případy“ a druhá polovina „kontroly“, hodnocení nemůžeme považovat za nezávislé na náhodné variabilitě, nemůžeme použít tradiční Studentův t-test či test Mann-Whitney. Naopak, v případě nulové hypotézy jsou záznamy „případů“ a „kontrol“ nerozlišitelné ; veškeré permutace získaných výsledků pro každý záznam jsou ekviprobabilní. Proto výrazná (jednostranná) p-hodnota se dá odhadnout jako proporce permutace n záznamů, pro které je celkové skóre vyšší nebo rovné skóre získanému při experimentu[xxix]. My jsme zde použili dvoustrannou p-hodnotu založenou na podobném principu. Poznamenejme, že kvůli vícenásobnému porovnání (empiricky se počítalo s 6-ti zcela odlišnými p-hodnotami), míra významnosti byla p<0.009. P-hodnota ANOVA (analýza rozptylu) kombinace všech skupin soudců byla určena podobným postupem: celkové skóre je zde zastoupeno F hodnotou „skupinového“ faktoru dvoufaktorové ANOVA (subjekt a skupina).

Avšak vztah mezi hodnocením soudců a skutečnou distribucí „případů“ a „kontrolních“ subjektů byl testován následujícím způsobem. Zaprvé bylo vypočítáno skóre pro každou skupinu soudců: PSYAN, INXP, EP, CBT, SE a INXP-frame. Skóre bylo získáno všech 3*14 hodnocení: +2 když soudci správně odpověděli ano či ne, +1 když správně odpověděli pravděpodobně ano či pravděpodobně ne, −1 když chybně odpověděli pravděpodobně ano či pravděpodobně ne, a –2 když chybně odpověděli ano či ne. Takže pro každého soudce mohlo skóre kolísat od +28 při všech správných odhadech, do –28 při všech chybách. A pro každou skupinu soudců mohlo skóre kolísat mezi +84 při všech správných a –84 při všech chybných odhadech. V této první sadě je skóre kalkulováno se sadou dat získaných při experimentu. Tabulka 2. ukazuje věk, pohlaví, léta práce v oboru u zdravotníků (léta po získání diplomu) a léta psychoterapeutické praxe u terapeutů (léta od chvíle, kdy léčili pacienty).

Tabulka 2. také ukazuje skóre podle jednotlivých subjektů na videozáznamu a podle skupiny, do které patří (zdraví dospělí, kteří žili s nádorem nemocným sourozencem vs. kontroly).

Abychom zjistili zdali některá skupina oklasifikovala případy a kontroly lépe než náhodně, provedli jsme, jak je výše řečeno, permutační test s použitím R softwaru, verze 2.4.1[xxx]. P-hodnota se nakonec rovnala dvojnásobku permutací pro která byla skóre vyšší než skóre získané z původního souboru dat experimentu. Protože jsme použili upravenou verzi postupu Lady Tea Test, nebylo možné vytvořit tabulku s množstvím permutací pro každou hladinu výkonu u dyád, v prvé řadě proto, že šlo o 3 soudce, a v druhé řadě proto, protože možné odpovědi nejsou ano či ne, ale +2, +1, −1 a −2 (viz. Tabulka 2.) Tak se množství omylů pohybovalo mezi 0 a 42 (2*21). Abychom měli představu o variabilitě na každé hladině výkonu, provedli jsme simulaci se soudci s náhodnými chybami, a vypočetli p-hodnotu (viz. Schéma 1B).

Druhou část článku zabývající se výsledky a diskuzí naleznete zde.

Bibliografie:

[i] Ellenberger H (1970) The discovery of the unconscious. The history and evolution of dynamic psychiatry. New York: Harper Collins Publisher Inc.

[ii] Descartes R (1649) Les passions de l’âme. Paris, Flammarion, 1996.

[iii] Freud S (1900) The Interpretation of Dreams. In the Standard Edition of Complete Works 4-5. Stachley J, ed. London: Hogarth.

[iv] Janet P (1886) Les actes inconscients et le dédoublement de la personnalité pendant le somnambulisme provoque´. Revue Philosophique 22: 577–592.

[v] Naccache L (2006) Le nouvel inconscient: Freud, Christophe Colomb des neurosciences. Paris: Odile Jacob, Paris.

[vi] Shevrin H, Fritzler DE (1968) Visual evoked response correlates of unconscious mental processes. Science 161: 295.

[vii] Morris JS, DeGelder B, Weiskrantz L, Dolan RJ (2001) Differential extrageniculostriate and amygdala responses to presentation of emotional faces in a cortically blind field. Brain 124: 1241–1252.

[viii] Whalen PJ, Kagan J, Cook RG, Davis FC, Kim H, et al. (2004) Human amygdala responsivity to masked fearful eye whites. Science 306: 2061.

[ix] Naccache L, Dehaene S (2004) Unconscious semantic priming extends to novel unseen stimuli. Cognition 80: 223–237.

[x] Greenwald A, Abrams R, Naccache L, Dehaene S (2003) Long-term semantic memory versus contextual memory in unconscious number processing. J Exp Psychol Learn Mem Cognit 29: 235–247.

[xi] Gaillard R, Del Cul A, Naccache L, Vinckier F, Cohen L, Dehaene S (2006) Nonconscious semantic processing of emotional words modulates conscious access. Proc Natl Acad Sci USA 103: 7524–7529.

[xii] Anderson MC, Green C (2001) Suppressing unwanted memories by executive control. Nature 410: 366–369.

[xiii] Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, Cooper J, Robertson E, et al. (2004) Neural systems underlying the suppression of unwanted memories. Science 303:232–235.

[xiv] Berlin HA, Koch C (2009) Neuroscience Meets Psychoanalysis. Scientific American Mind 7: 16–19.

[xv] Erdelyi MH (2006) The unified theory of repression. Behav Brain Sci 29: 499–511.

[xvi] Watanabe T, Nanez JE, Sasaki Y (2001) Perceptual learning without perception. Nature 413: 844–848.

[xvii] Seitz A, Watanabe T (2003) Is subliminal learning really passive? Nature 422: 36.

[xviii] Bechara A, Damasio H, Tranel D, Damasio AR (1997) Deciding advantageously before knowing the advantageous strategy. Science 275: 1293–1295.

[xix] Dijksterhuis A, Bos MW, Nordgren LF, van Baaren RB (2006) On making the right choice: the deliberation-without-attention effect. Science 311: 1005–1007.

[xx] Freud S (1915) Repression. In the Standard Edition of Complete Works 14 (ed. J. Stachley) 143–158, London: Hogarth, 1966.

[xxi] Freud S (1916) Introductory Lectures on Psycho-Analysis. In the Standard Edition of Complete Works 15–16. Stachley J, ed. London: Hogarth, 1966.

[xxii] Carrion VG, Weems C, Ray R, Reiss AL (2002) Toward an empirical definition of paediatric PTSD: the phenomenology of PTSD symptoms in youth. J Am Acad Child Adol Psychiatry 41: 166–173.

[xxiii] Anderson MC (2001) Active forgetting: evidence for functional inhibition as a source of memory failure. J Aggression Maltreatment Trauma 2001;4: 185–210.

[xxiv] Marcelli D, Cohen D. Enfance et psychopathologie. Masson, Paris, 2009.

[xxv] Gabbard GO (1994) Psychodynamic psychiatry in clinical practice: the DSM-IV edition. Washington DC: American Psychiatric Press.

[xxvi] Tversky A, Kahneman D (1981) The framing of decisions and the psychology of choice. Science 211: 453–458.

[xxvii] Fisher RA (1935) The design of experiments. London: Oliver and Boyd.

[xxviii] Falissard B, Milman D, Cohen D. Testing on randomized records (TR2): a generalization of the ‘‘lady tasting tea’’ procedure to test qualitative hypotheses in psychiatric research. (submitted).

[xxix] Efron B, Tibshirani RJ (1993) An introduction to the bootstrap. New York: Chapman & Hall.

[xxx] R Development Core Team (2001) R. A language and environment for statistical computing. from http://www.R-project.org (Accessed 2011 March 3.).

Původní název článku: Psychodynamic Experience Enhances Recognition of Hidden Childhood Trauma

PŘIDAT KOMENTÁŘ

Please enter your comment!
Please enter your name here

five − 3 =

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.