Tento text je mírně upravená podoba závěrečné eseje k teoretické části výcviku v České psychoanalytické společnosti IPA.
Téma narcistických poruch je v současné psychoanalýze velmi populární. V odborných článcích je možné najít téměř nepřeberné množství pohledů na tento druh patologie. V této práci se tedy nebudu snažit podat vyčerpávající přehled všech konceptualizací narcistické poruchy. V krátkém historickém úvodu stručně popíšu vývoj konceptu narcistické poruchy, představím definici z Psychodynamic Diagnostic Manual 2 (PDM-2) a následně popíšu a zamyslím se nad dvěma pravděpodobně nejznámějšími pojetími nacistické poruchy – Kohutovým a Kernbergovým. K tomu přidám několik vlastních myšlenek k těmto modelům a obecně k narcistickým poruchám.
Trocha historie
Narcismus poprvé popsal Freud (2002) ve své známé práci K zavedení narcismu z roku 1914, ve které definuje primární narcismus (novorozenecké ponoření se do sebe), sekundární narcismus (člověk už investoval do vztahu s ostatními, libido z nich však později stáhl), ego ideál (představa, kým by člověk chtěl být) a rozděluje libido na narcistické (zaměřené na vlastní osobu) a objektní (zaměřené na lidi a věci v okolí). Tyto druhy libida jsou podle Freuda na sobě závislé a vzájemně se jedno v druhé “přelévá” – např. když se člověk zamiluje, tak se velká část jeho narcistického libida “přelije” do objektního libida (osoby, do které je člověk zamilovaný). Koncept narcistického charakteru (tj. popis prototypu osobnosti člověka, jehož psychické fungování je převážně ovlivněno narcistickými tématy) popsal Freud (2007) až v roce 1931 ve svém díle O libidinózních typech. Podle Akhtara (2009) však jako první o tento typ charakteru (nebo minimálně jemu velmi podobný) vylíčil již v roce 1913 Ernest Jones v textu The God complex.
Co to vlastně narcistický charakter je?
Na začátku bude pro jistotu dobré uvést nějakou obecnou psychoanalytickou definici narcistického charakteru. K tomuto účelu mi připadá nejvhodnější tento stručný popis z poslední verze Psychodynamic Diagnostic Manual:
Ústřední tenze: Nárůst nebo pokles sebeúcty.
Ústřední afekty: Stud, ponížení, opovržení, závist.
Charakteristické patogenní přesvědčení o self: ”Potřebuji být perfektní, abych se cítil OK.”
Charakteristické patogenní přesvědčení o ostatních: “Ostatní uznávají bohatství, krásu, sílu a slávu. Čím více těchto atributů mám, tím se budu cítit lépe.”
Centrální obrany: Idealizace, devalvace.
(Lingiardi, McWilliams, 2017, p. 48)
Self-psychologie
Freud se původně domníval, že narcismus je ze své podstaty neanalyzovatelný (tito jedinci podle něj vůbec neinvestují libido do objektů, takže ani nevytvářejí žádný přenos a tudíž je není možné analyzovat). Mezi následovníky Freuda se začali objevovat autoři, kteří se analýzou narcistických jedinců systematicky zabývali. Jedním ze směrů psychoanalytického myšlení, který se téměř výhradně zaměřoval na narcistickou stránku osobnosti člověka, byla self-psychologie. Založil ji americký psychoanalytik rakousko-židovského původu Heinz Kohut. Ten byl ještě do konce 60. let mezi tehdejšími americkými psychoanalytiky považován za jednoho z nejuznávanějších odborníků na dílo Sigmunda Freuda (Strozier, 2001). V první knize zabývající se narcismem s názvem The Analysis of the Self (1971) se ještě pokoušel navazovat na klasickou Freudovu teorii (oproti pudové teorii však narcistické libido bylo nebylo podle něj propojené s objektním libidem – člověk tedy např. při zamilování nemusel podle Kohuta hned ztratit pocit vlastní hodnoty). Self podle tohoto pohledu bylo pořád pouze jedna z částí mentálniho aparátu. Později v The Restoration of the Self (1977) však zcela opustil Freudovu pudovou teorii a začal self považovat za nadřazenou strukturu s vlastními vývojovými cíli. Oidipský komplex a pudy jsou pro pozdního Kohuta druhořadé a možná až nepotřebné koncepty. Tyto Kohutovy závěry ve své době silně rozštěpily americkou psychoanalýzu. Kohutova self-psychologie dělá z empatie hlavní nástroj. V důsledku nevyhnutelných empatických selhání vzniká ruptura self (např. pacient se naštve) a analytikovým úkolem je to zachytit a přeformulovat danou intervenci tak, aby byla pro pacienta stravitelnější. Tím se posílí koheze self. Jeden z nejdůležitějších Kohutových pojmů je takzvaný selfobjekt – vnější objekt (např. osoba, majetek, instituce) sloužící jako doplňková funkce self, která self dělá “silnější” (např. rodinný příslušník je v něčem úspěšný, vnímám ho tedy jako svou součást a tím si dodávám na vlastní důležitosti). Podle Kohuta mělo self původně dva póly – pól ambic a pól cílů. Později byl dodán i třetí pól související s “blíženectvím”. Z těchto tří pólů self vznikají podle self-psychologů tři typy úzce souvisejících narcistických přenosů – zrcadlící (analyzand vyžaduje potvrzení své hodnoty), idealizující (analyzand vnímá svého analytika nepřiměřeně pozitivně – dodává si tím pocit vlastní hodnoty, když má tak “úžasného” analytika) a twinship (blíženecký) přenos (“já a můj úžasný analytik jsme si velmi blízko a sdílím s ním tedy i jeho hodnotu”). Analytikovo “sycení” v rámci těchto přenosů pomáhá nastartovat proces tzv. transmutující internalizace, který vede k posílení self. Jedinec se začne více stávat “sám sebou” a jeho závislost na self-objektech se začne snižovat.
Kernbergův přístup
Kernberg (1993), který sám v knize Severe personality disorders svůj přístup k narcistické poruše nazývá “Ego-Psychology Object Relations Approach” se domnívá, že narcistický charakter je druh hraničně organizovaného charakteru (tj. primární obranou je štěpení), jenž vzniká v důsledku patologického vývoje self. Self patologicky narcistického jedince je v průběhu vývoje nepřiměřeně determinováno agresí a díky tomu se uvnitř něj diferencují struktury reálného self, ideálního self a ideální reprezentace objektu. Devalvované části self a reprezentací objektů jsou projikovány do ostatních nebo disociovány. Kernberg popisuje, že u těchto jedinců během analýzy může v místnosti být jenom jeden “hodnotný jedinec.” Buď psychoanalytik „za něco stojí“ a analyzand ne nebo naopak. Podle Kernberga by smysl psychoanalýzy u těchto osob měl být pomocí systematických konfrontací snížit rozštěpení mezi agresí a libidem a špatnými a dobrými self-reprezentacemi.
Důležité mi také připadá Kernbergovo rozdělení na normální a patologický narcismus. Pro normální narcismus je podle něj charakteristický stabilní prožitek self, bezkonfliktní ambice, realistické cíle, schopnost milovat a radovat se z úspěchu blízkých, příbuzných a potomků. V pozdějším věku je člověk se zdravým narcismem schopen lépe zvládat ztráty a úzkosti spojené se stárnutím. Patologicky narcistický jedinec dělá všechno pro to, aby nemusel prožívat skryté pocity méněcennosti. V důsledku toho tento jedinec žije touhou po slávě, úspěchu a moci, která je ze své podstaty neukojitelná. Často o sobě pochybuje a závidí ostatním. Má sklony být k ostatním devalvující a opovržlivý. Někdy může mít pocit, že ostatní vlastně nepotřebuje a stahuje se do takzvané “spendid isolation”. Touha po stále větším množství slávy a moci nabourává danému jedinci vztahy a může vést až k neetickému jednání. V pozdějším věku je pro tyto jedince náročnější zvládat stárnutí, což někdy může vést k nepřiměřeně mladistvému životního stylu (Kernberg, 1993).
Je možné skloubit Kohutův a Kernbergův přístup k narcismu?
Rozdílný pohled Kohuta a Kernberga na povahu narcismu vedl v 70. a na začátku 80. let ke slavné polemice mezi těmito psychoanalytiky. Když to velmi zjednoduším, tak Kohut se domníval, že narcističtí pacienti mají vývojový deficit, který psychoanalytik může “dosytit”, podle Kernberga šel celý jejich vývoj od určitého bodu patologickým směrem. Kohut doporučuje spíše méně interpretativní přístup, který se zaměřuje na hlubší empatické porozumění analyzandových narcistických ran a snaží se o rozvinutí narcistických přenosů. Podle Kernberga se Kohut vyhýbá analyzandově agresi, nejlepší psychoanalytický způsob práce s těmito lidmi je podle něj systematická interpretace grandiozního self.
Psychodynamic diagnostic manual 2 (PDM-2) nebo Stephen Mitchell (1986) hovoří o tom, že je možné tyto dva přístupy skloubit, což údajně stejně dělá většina dnešních psychoanalytiků. Souhlasím s tímto tvrzením, ale pouze pokud se hovoří velmi zhruba o technickém přístupu k těmto analyzandům. Dané teorie osobnosti vychází z velmi rozdílných předpokladů (Kohut například velmi výrazně opustil Freudovu metapsychologii) a jejich spojením by pravděpodobně vznikl nesourodý eklektický “kočkopes”.
Co se týče psychoanalytické techniky (pokud přijmeme předpoklad, že je ji možné odprostit od teorie osobnosti, ze které vychází), tak je mnohem větší šance, že se nám úspěšně podaří dané přístupy k narcistické poruše skloubit. Ale i tak musíme na psychoanalytickou techniku popisovanou podrobně Kohutem a Kernbergem nahlížet pouze velmi obecným způsobem ve stylu “empatické zaměření na narcistické rány” vs. “systematická interpretace narcistických obran”. Každý analytik při práci s narcistickou patologií se, ať už to reflektuje nebo ne, nějakým způsobem empaticky zaměřuje na narcistické pacientovy rány a zároveň nějakým způsobem interpretuje narcistickou stránku jedince. Individuální rozdíly mezi analytiky mohou být v tom, jak moc klade důraz na jednu či druhou stranu této polarity. Tato dialektika v podstatě odpovídá Strengerovu (1991) rozdělení psychoanalytických přístupů na klasické (považující za kurativní faktor vhled) a romantické směry (považující za kurativní faktor empatii).
Když to shrnu, tak dané teorie není možné skloubit. Ale jejich technické přístupy, když jsou pojaty na této úrovni obecnosti, podle mne ano. Domnívám se, že je ideální způsob práce je právě “balancování” mezi empatickým postojem k jejich utrpení a interpretacemi jejich narcistických obran. U více empatického přístupu podle mne může být problémem přílišná identifikace s analyzandem, u více na interpretaci zaměřeného zase příliš kritický a pro analyzanda retraumatizující přístup. Tyto přístupy vnímám spíše dialekticky a vzájemně vylučující se rozdělení na interpretativní techniku a tu empaticky zaměřenou považuji za umělé rozštěpení (podle mne v praxi “čisté” formy těchto přístupů v praxi jsou pouhá iluze).
Kde začíná a kde končí patologický narcismus?
V předchozí části práce jsem popisoval rozdíl mezi normální a patologickou formou narcismu, jenž Otto Kernberg poměrně přesně vydefinoval. I tak se ale domnívám, že tato hranice není zcela ostrá a velmi záleží na psychoanalytikovi, který analyzanda hodnotí. Například psychoanalytici, jejichž osobnost je narcistickými tématy výrazněji ovlivněna, mohou mít tendence nevědomky projikovat svou narcistickou problematiku do analyzandů a výrazněji si všímat patologicko-narcistických prvků osobnosti. Na druhou stranu depresivně-masochisticky založený analytik může mít sklony analyzandům “přilepšovat,” nepřiměřeně se s nimi identifikovat a nevnímat jejich patologii jako příliš hlubokou.
Otázkou je, do jaké míry rozpoznání patologického narcismu ovlivní práci s daným pacientem? Psychoanalytik, který rozpozná narcistickou patologii, by se měl pravděpodobně více zaměřit na technická doporučení pro práci s těmito pacienty. Tyto prekoncepty někdy ale mohou narušit jeho schopnost volně zavěšené pozornosti, tím se může začít vzdalovat Bionově maximě “no memory, no desire” a přibližovat se více technicky-strukturovanému přístupu, které se přibližuje spíše filozofii KBT. Nutno dodat, že určitá struktura je samozřejmě součást i psychoanalytické práce a “no memory, no desire” je nedosažitelný ideál, který byl pravděpodobně doporučován především zkušeným psychoanalytikům, kteří se mu mohou maximálně pokoušet přibližovat, ale pravděpodobně ani ti ho nikdy nemohou zcela naplnit.
Je dnes více narcismu?
Další zajímavou otázkou je, zda poslední dobou přibývá v naší společnosti přibývá narcismu (a tím pádem i četnosti narcistických poruch). Mezi psychology, psychoanalytiky, ale i v širším mediálním diskursu se často na tuto otázku odpovídá pozitivně. Někdy se to dává do souvislosti se změnami ve společnosti (více individualismu) v důsledku zániku tradičních velkých rodin či vzniku sociálních sítích.
Akademičtí psychologové se často opírají o důkazy vzniklé na základě sebeposuzovacích dotazníků, ve kterých jedinci mladších generací přiznávají častěji své narcistické motivace, než tomu bývalo v minulých dekádách. Myslím si ale, že zvýšená četnost explicitního přiznání vlastní narcistické stránky nemusí nutně znamenat změnu v míře narcismu v současné společnosti, ale třeba to může být důsledek nižších pocitů viny nebo paradoxně i studu za narcistický rozměr jedince (jenž je do určité míry přirozenou součástí každého člověka).
Psychoanalytici se ve svém názoru o častějším výskytu narcistické problematiky opírají o klinickou zkušenost. Například ale doc. Mikota se na základě své klinické zkušenosti domníval, že narcismu je stále stejně. Od počátku počátku 70. let, kdy začal terapeuticky pracovat, údajně nezaznamenal žádné výrazné rozdíly (ústní sdělení).
Při studiu PEP webu (pozn. red. PEP web je největší elektronická databáze psychoanalytických článků) jsem zjistil, že psychoanalytici slovo “narcisissm” používají posledních 70 let zhruba stejně často. Slovo “narcissistic” se mezi 1970 až 2000 používalo výrazně častěji než po roce 2000 (patrně důsledek zmíněné polemiky Kohuta s Kernbergem a tehdejšího velkého bestselleru Culture od Narcissicm od Christophera Lasche). Je pravda, že trend, o čem se píše v psychoanalytických kruzích, nemusí nutně odpovídat společenským trendům. Na druhou stranu psychoanalytické kruhy nejsou od společnosti zcela izolované a zvýšený zájem o určitá témata mezi psychoanalytiky v některých dekádách pravděpodobně do určité míry pravděpodobně odráží společenské změny. (Jako důsledek změn ve společnost v literatuře někdy bývá např. popisován vývoj psychoanalytické teorie od Freudova zaměření na provinilé vídeňské superegální “neurotiky” v nultých letech 20. století ke Kohutovu zaměření na tragické chicagské narcistické analyzandy s pocity prázdnoty v 70. letech.)
Další zajímavé koncepty narcistického charakteru
Z děl, které jsem jsem bohužel v této práci neměl příliš prostor popsat, zmíním ve zkratce např. články britského kleinánského psychoanalytika Herberta Rosenfelda. Ten se domnívá (1964), že narcistický charakter je obrana před závislostí na ostatních lidech pomocí takzvaných omnipotentních objektních vztahů (někdy nazývané mafiánské objekty). Narcistický člověk si podle něj raději vytvořil grandiózní představu o sobě, díky které se může udržovat iluzi, že ostatní lidi vlastně ani nepotřebuje.
Dalším pro mou klinickou práci podnětným konceptem je takzvaný narcisticko-masochistický charakter popsaný Arnoldem Cooperem. Jak vyplývá z názvu, tak Cooper se zabývá narcistickým rozměrem sebeobětovávání se a zastává poněkud silnou a kontroverzní tezi, že narcistické osobnostní nastavení je nevyhnutelně propojené s masochismem (a „vice versa“). To znamená, že každé „morální“ vzdání se vlastního prospěchu pro ostatní má v sobě nutně narcistickou sebeprezentační složku (avšak nejenom ji). A že například narcistickými devalvacemi lidí ve svém okolí či jiným arogantním chováním jedinec obětovává určitou kvalitu vztahu, kterou by s ostatními mohl mít.
Závěr
V této práci jsem ve zkratce popsal historický vznik konceptu narcistické patologie, definici z aktuálního PDM-2 a svými slovy shrnul především dílo dvou asi nejcitovanějších psychoanalytiků zabývající se touto patologií, Heinze Kohuta a Otto Kernberga. V diskuzi těchto myšlenek jsem se zamyslel nad možnosti skloubení těchto přístupů a hranicí mezi patologickým a zdravým narcismem. Také jsem shrnul některé mé myšlenky k tématu zvýšeného četnosti narcistické patologie v současné společnosti.
Často se ve svých klinických úvahách dostávám k názoru, že hranice normálního a patologického narcismu, ale i volně pojatého Kohutova a Kernbergova technického přístupům nejsou pevné a výlučné, jak se v některých psychoanalytických diskuzích může jevit. Stejně jako Blegerovi a Faimbergové (2012) nebo Mitchellovi (1993) je mne osobně bližší nad těmito fenomény uvažovat spíše dialektickým způsobem myšlení, ve kterém se fluidně střídají dvě různé polarity, čímž je podle mého názoru i lépe zachycena komplexnost klinické situace, než v rámci dvou (či více) vzájemně vylučujících se těžko propustných pevných kategorií.
Literatura:
Akhtar, S. (2019). Comprehensive dictionary of psychoanalysis. Routledge.
Cooper, A. M. (2013). The Narcissistic-Masochistic Character. In Masochism (pp. 127-148). Routledge.
Faimberg, H. (2012). José Bleger’s dialectical thinking. The International Journal of Psychoanalysis, 93(4), 981-992.
Freud, S. (2002). Spisy z let 1913-1917. Psychoanalytické nakladatelství-J. Kocourek.
Freud, S. (2007). Spisy z let 1925-1931. Psychoanalytické nakladatelství.
Jones, E. (1913). The God complex; the belief that one is God, and the resulting character traits. In Essays in folklore, anthropology and religion (pp. p-244).
Kernberg, O. F. (1993). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. Yale University Press.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self: A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. University of Chicago Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. University of Chicago Press,
Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2. Guilford Publications.
Mitchell, S. A. (1986). The wings of Icarus: Illusion and the problem of narcissism. Contemporary Psychoanalysis, 22(1), 107-132.
Mitchell, S. A. (1993). Hope and dread in psychoanalysis. Basic Books.
Rosenfeld, H. (1964). On the psychopathology of narcissism a clinical approach. International Journal of Psycho-Analysis, 45, 332-337.
Strenger, C. (1989). The classic and the romantic vision in psychoanalysis. Int. J. Psycho-Anal, 70, 593-610.
Strozier, C. B. (2001). Heinz Kohut: The making of a psychoanalyst. Macmillan.
