Cílem tohoto článku je představení jednoho z vícero podstatných aspektů schizofrenního onemocnění – narušení schopnosti symbolizovat. V rámci tohoto zaměření představím stručně a v dílčím aspektu Winnicottovo a kleiniánské pojetí symbolizace. Smyslem článku je také ukázat, že psychoanalýza má ke schizofrenii co říct, a to především stran diferencovaného pochopení fenomenologie subjektivní zkušenosti lidí s tímto onemocněním.
Začal bych překladem delšího úryvku textu italského analytika A. Pazzagliho (2007 / 2016, s. 643-644), který se týká tématu psychotické struktury osobnosti – ať už přímo u schizofrenie, nebo ne. Pazzagli postihuje výstižně několik klinických fenoménů, které jsou mi známy z praxe, z práce s projektivními metodami, a z nichž budu v tomto článku vycházet dále.
Winnicott (1953 / 1971) napsal, že člověk je od počátku života zaměstnáván problémem vztažení objektivně vnímaného k tomu, co je vnímáno subjektivně a že přechodový prostor je umístěn právě mezi primární kreativitou a objektivním vnímáním založeným na faktech. Právě tento přechodový prostor chybí u psychotiků, dokonce i u psychotiků bez symptomů či s minimem symptomů, kteří v takovémto rozlišování selhávají. U těchto pacientů jsou obě oblasti buď rigidně oddělené, nebo chaoticky promíchané jedna s druhou. Pokud se udrží rigidní oddělení, vede to k bezpříznakovému psychotickému způsobu fungování („bílé psychózy“); promíchání se projevuje přítomností psychotického fungování charakteristického zmatením ohledně toho, co se doopravdy děje, případně také bludnou produkcí… Způsob koexistence těchto dvou funkčních módů, které jsou tak hluboce odděleny jeden od druhého, vysvětluje, proč jsou psychoticky osobnostně strukturovaní lidé nebo schizofrenici schopni vnímat realitu v jejich nejzjevnějších, „nejtvrdších“ a nejsilněji sdílených charakteristikách… Psychotik však zároveň není schopen docílit způsobu koexistence vnější a vnitřní reality, při kterém by realitě dával význam a zároveň na ni bral dostatečný ohled … Pacientovo chování pak vyjadřuje, že je buď nucen se rigidně a násilně držet sdílené reality, anebo naopak svůj kontakt s realitou narušit a vnést do ní obsahy svého vnitřního světa, které jsou nevědomé, neurčité a nesnadno ovlivnitelné narací a které někdy tvoří základ bludů. Z tohoto důvodu pacient může vzdorovat svým psychotickým zkušenostem, ať už bludným anebo ne, pouze striktním lpěním na realitě, která je v důsledku prožívána a ve vyprávění vyjadřována plochým, chladným, stereotypním a neosobním způsobem bez obohacení pocházejícího z pocitů a emočních vazeb.1
Výše se píše o přechodovém prostoru, což je slovy Winnicotta (1971, s.104) „místo, kde žijeme“ – ve smyslu „místa“ kde kontinuálně interpretujeme svou zkušenost a snažíme se o dosažení souladu vnitřního (fantazijního) a vnějšího světa. Tento přechodový prostor má specifické umístění. Leží jakoby na hranici mezi vnitřním a vnějším, zahrnujíc obojí. Obdobně jako pobřeží je prostorem, kde se setkává země s mořem. Je to místo dotyku vnějšího a vnitřního. Je to místo, kde se odehrává dialektická výměna mezi fantazií a realitou.
Zvláště zajímavým a klinicky užitečným se stává pojem přechodového prostoru, když mluvíme o jeho zhroucení, selhání či chybění tak, jak o tom mluví Pazzagli v citaci výše, když píše o „hlubokém oddělení“ vnitřního a vnějšího. Jeho výše uvedený popis způsobu hluboce oddělené koexistence vnější a vnitřní reality koresponduje se zpracováním Rorschachova protokolu (nebo také Tematického apercepčního testu) schizofreniků bez zjevné akutní psychopatologie, které vídám v praxi. Rorschachova metoda byla za dobu své existence chápána různě (například Rappaport, Gill a Schaefer 1946, pro přehled Liechtman 1996). Zde však můžeme zúžit naše uchopení Rorschachovy metody takto: percepty v Rorschachu, jsou člověkem zároveň vytvořeny i nalezeny, na hranici mezi vnitřní (fantazie) a vnější (skvrna a jakási konceptuální sdílená realita) realitou, spojující tyto dvě sféry. Jinými slovy jsou skvrny na jednu stranu neurčité a člověk jim dává smysl ze svého vnitřního světa, ale na druhou stranu musí být výsledný percept nějak smířen s vlastnostmi skvrny a s tím, jak v naší společnosti běžně věci pojmově uchopujeme. Tohoto smíření však psychotik zpravidla není schopen. Takové chápání Rorschachovy metody není v ČR nikterak neznámé. Dlouhodobě ho rozvíjejí Ženatý a Macák v rámci svých kurzů Rorschachovy metody.
Pro ilustraci dále uvedu dvě stručné odpovědi z protokolu jednoho pacienta se schizofrenií, který je poměrně dobře sociálně fungující a který je bez zjevné akutní psychopatologie:
Tabule V: „no to je netopýr – nic jiného to nemůže být, tam není co dodat“.
Tabule IV: „to je vtipný, to už znám – to je obrázek, který jsem popsal – to je motorkář s hlavou mývala, to je docela vtipný obrázek tenhleten, to mě baví – přední kolo, řidítka, nohy, a hlava mývala“.
Pacient z výše uvedeného příkladu Rorschachova protokolu na tabuli V ulpívá na nejkonvenčnější objektivní realitě, kterou zde lze chytit (zcela banální odpověď netopýr na tabuli V). Rigidní křečovitost jeho ulpívání vyjadřuje verbalizace „ nic jiného to nemůže být, tam není co dodat„. Tímto se pacient úzkostlivě brání proti vpádu vnitřní reality, která by nebyla sladěná s objektivní konvenční realitou. Takový vpád vidíme dobře ilustrovaný na tabuli IV. Na tabuli IV vidíme známky narušeného kontaktu s realitou, v tom smyslu že pacient nerespektuje hranice konvenční tvorby pojmů a idiosynkraticky do ní vnáší poněkud bizarní objekt motorkáře s mývalí hlavou, který by mohl patřit spíše do říše snů. Zajímavé zde navíc je, že pacientovu verbalizaci „to je docela vtipný obrázek tenhleten, to mě baví“ můžeme snad také chápat jako projev sníženého vědomí interpretace. Pacient jako kdyby si neuvědomoval, že má před sebou pouze inkoustovou skvrnu, kterou on interpretuje. Působí spíše dojmem, jakoby prostě popisně viděl na tabuli tento bizarně humorný obraz, bez vědomí vlastního autorství odpovědi. To lze chápat jako diskrétní projev Pazagliho výše zmíněného zmatení ohledně toho, co se doopravdy děje, tj. kde končí vnější realita a kde začíná vlastní výklad, když selže rigidní oddělení vnitřní reality od vnější.
K výše uvedeným příkladům je vhodné dodat, že nejsou specifické pouze pro schizofrenní onemocnění, ale obecně pro psychotickou strukturu osobnosti. Oba dva příklady odrážejí hyperrealistický přístup ke skutečnosti ve smyslu Racamiera (1980). Pacient absolutně respektuje (percepční) realitu skvrny, křečovitě se ji drží, a to i za cenu narušení konvenční pojmové reality. Podle Racamiera (tamtéž) se jedná o psychotickou obranu proti hlubší desintegraci, kterou je pacient ohrožen. Uvedené příklady ilustrují poruchu symbolizace, na kterou lze v nejzřetelnějších podobách narazit právě u psychotických pacientů, která je podkladem konkrétního myšlení charakteristického zejména pro psychotiky a kterou lze z Winnicottovy perspektivy chápat jako projev selhání přechodového prostoru.
Uvedu ještě jeden, názornější příklad (Smith, 1992). Odpověď schizofrenní pacientky na tabuli II: „to je menstruace…“ následovaná rychlým odhozením tabule pacientkou a utíráním si rukou do kalhot, jako by si z nich chtěla setřít krev. Zde pacientka zcela ztratila vědomí, že interpretuje – tabule přestala být tabulí a stala se reálnou menstruační krví. Slovy Pazzagliho pacientka ztrácí svůj kontakt s realitou a vnáší do ní obsahy ze svého vnitřního světa, které jsou nevědomé – zde v tom smyslu, že jsou značně pudově sycené, nezneutralizované.
Ogden (1985) popisuje v obdobném duchu jako Pazzagli (výše) selhávání přechodového prostoru a s ním selhávání dialektického vztahu mezi vnější a vnitřní realitou. Zajímavé je jeho propojení s kleiniánským pojetím symbolizace. V případě, kdy se realita dostává pod nadvládu fantazie (příklady odpovědí na tabuli IV a II výše), funguje symbolizace v tzv. módu symbolické rovnice (Ogden, tamtéž; původně Segalová, 1957; sekundární zdroj Quinodoz, 2008). Podtrhuje tím skutečnost, že fantazie se stává věcí samou o sobě. Člověk se pak necítí jako jeho otec, ale přímo svým otcem je; partner není chladný jako led, ale je led; halucinace nezní jako hlas, ale hlasem jsou – tabule II nevypadá jako menstruační krev, ale menstruační krví je. Ztrácí se rozdíl – dalo by se říci právě “přechodový prostor” – mezi symbolem a symbolizovaným, například mezi inkoustovou skvrnou a tím, co tato skvrna pro člověka představuje. Ztrácí se kvalita „jako“ / „jako kdyby“ / “jakoby”. Nic neodkazuje k něčemu jinému, jako je tomu u symbolů na zralejší úrovni, ale vše je pouze tím, čím je.
Ogden (1985) také ve svém článku zajímavě podtrhuje obrannou funkcí Pazzaglim popsané hluboce oddělené koexistence vnější a vnitřní reality. Pacient v takovém případě striktně a rigidně lpí na realitě v její nejzjevnějších, „nejtvrdších“ a nejsilněji sdílených charakteristikách. Vyprávění nebo odpovědi v Rorschachu bývají ploché, chladné, stereotypní a neosobní, tj. bez obohacení pocházejícího z pocitů a emočních vazeb. Jedná se o způsob psychického fungování, pro který je charakteristické používání reality jakožto obrany proti fantazii kvůli nebezpečí, že by se touhy a strachy sytící fantazii mohly „stát skutečnými“. Nejvýrazněji to lze spatřit u pacientky z výše uvedeného příkladu na tabuli II. Tyto způsoby fungování imponují zvýšeným obsazením faktičnosti, smyslové reality a onvence ve snaze „učinit fantazii bezkrevnou“. Nabídl bych zde jako ilustraci právě výše uvedenou odpověď pacienta na tabuli V.
Věřím, že problematika, která byla na těchto řádcích ilustrovaná, dobře reprezentuje důležité aspekty psychotického fungování charakteristického zvláště pro schizofrenii a povzbudí k zájmu o psychoanalytické koncepce projektivního testování.
Reference
- Leichtman, M. (1996). The Rorschach. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.
- Ogden, T. H. (1985). On potential space. International Journal of Psychoanalysis, 66:
129–141 - Pazzagli, A. (2007) ‘White psychoses’: silence and delusions. In: Borgogno, F., Luchetti, A. Coe, L. M. (eds.). Reading Italian psychoanalysis. Routledge, 2016
- Quinodoz, J-M. (2008). Listening to Hanna Segal: her contribution to psychoanalysis.
Routledge - Racamier, P. C. (1980). Les schizophrènes. Paris: Payot
- Rapport, D., Gill, M. N., Schafer , R. (1946), Diagnostic Psychological Testing, 2 vols. Chicago: Year Book.
- Segal, H. (1957). Notes on Symbol Formation. International Journal of Psychoanalysis, 38:391–405
- Smith, B. (1990), Potential space and the Rorschach: An application of object relations
theory. J. Pers. Assess., 55: 756–767. - Winnicott, D. W. (1953). Transitional Objects and Transitional Phenomena. In: Playing and Reality. Tavistock Publications, 1971
