Jsme to, co jíme. Oblíbený slogan odborníků zabývajících se psychologií jídla, nutrice a obezity. Intuitivně tušíme, že na tom „asi něco bude“. Je na této lákavé zkratce přece jen něco pravdy? A co vlastně nakonec znamená parafráze jíst to, čím jsem? Ráda bych tímto článkem uvedla předběžné poznámky k tématu psychodynamiky obezity a prožívání obézních osob, a tím tak představila pojetí diagnózy, která je v klinických v praxích psychodynamicky smýšlejících psychologů a psychoterapeutů spíše opomíjená.
Obezita jako diagnóza a stigma
Obezita je oficiálně somatickým onemocněním, dle MKN-10 je označena kódy E65-E66. Světová zdravotnická organizace (WHO, 2000) definuje obezitu jako stav „abnormálního nebo nadměrného hromadění tuku v tukové tkáni v rozsahu, které může poškozovat zdraví člověka“. Dle indexu tělesné hmotnosti, tzv. BMI je obézním označen člověk, jehož výsledek porovnání výšky a váhy převyšuje hodnotu 30 kg/m2. Patogeneze obezity prokazatelně koreluje s dlouhodobou energetickou nerovnováhou mezi příjmem nadměrného množství kalorií a nedostatečným výdejem nízkého množství kalorií, což je ve většině případů důsledkem kombinace přejídání, malého výdeje energie a fyzické nečinnosti (Sharma & Padwal, 2010). Každý z těchto parametrů je však současně silně ovlivněn dalšími demografickými a sociálně kulturními faktory (Blüher, 2019).
Je to komplikovaný, multifaktoriální stav, který by měl být považován nejen za svébytné onemocnění, ale rovněž jako hlavní rizikový faktor podílející se na vzniku mnoha typů dalších nenakažlivých onemocnění, čímž se obezita stává diagnózou s vyšším rizikem předčasného úmrtí a invalidity (Xu, 2018). I přesto, že se nejedná o duševní nemoc, úzce souvisí s řadou přidružených psychických problémů a často bývá obtížné rozluštit, jestli je psychická zátěž důvodem či důsledkem obezity. Studie provedená Simonem a kol. (2006) potvrzuje, že obezita je spojena s přibližně 25 % zvýšením pravděpodobnosti přítomnosti poruch nálady a úzkosti.
Obézní lidé jsou mj. často terčem různých předsudků a diskriminace, což může zpětnovazebně míru psychické nepohody zvyšovat a prohlubovat pocity odcizení a viny (Lykouras, 2008)[1]. Obezita není pouze důsledkem příjmu nadměrného množství kalorií a slabé vůle, ale součástí patologického vzorce viny a trestu, kterým se obézní pacienti udržují v beznadějné smyčce neschopnosti zhubnout. V tomto smyslu má obezita do značné míry podobnou fenomenologii jako např. poruchy příjmu potravy či abúzus návykových látek. Připisování osobních rysů lenosti a slabé vůle obézním lidem je častým jevem nejen v obecné populaci, ale rovněž mezi zdravotníky. Podle Brownella a kol. (2005) jsou negativní postoje k obézním osobám všudypřítomné napříč společností. Obezita je veřejností často asociována s leností, neúspěšností, nízkým IQ, anebo, jak jsem již zmiňovala výše, s absencí sebekázně a nedostatečnou vůlí. Odraz kulturního aspektu můžeme najít i v biblickém konceptu tzv. sedmi velkých hříchů, mezi kterými je nejen lenost, ale také nestřídmost neboli obžerství.
Antropologové konceptualizovali stigma jako komunitní morální soud (Yang & Kleinman, 2008). Kleinman a Hall-Clifford (2009) referovali o tom, jak je stigma pro každou komunitu lokálně definováno a společensky zakotveno, takže účinky stigmatu na jednotlivce závisí na přesvědčení o tom, co je pro danou komunitu „normální“. Goffman (1963) definoval stigma jako proces založený na sociální konstrukci identity, kdy jedinci, kteří jsou spojeni se stigmatizovaným stavem, jsou společností zdiskreditováni a odsouzeni k nežádoucímu sociálnímu statusu. Jako kdyby obézní lidé ztělesňovali něco, co pro nás může být buď nebezpečné, (budeme obézní tak, že to ohrozí naše životní funkce) anebo po tom sami skrytě toužíme (toužíme si odpočinout, nedbat o pravidelnou tělesnou aktivitu a zdravý jídelníček). Jak zmiňuje Rosza v článku[2] společenského magazínu Salon, negativní postoj k obezitě nebyl napříč historií přítomen vždy a trendy ohledně podoby těla a jejího složení měly v průběhu historie různé podoby. Právě proto, že je v současnosti obezita spojena se značnou mírou předsudků týkajících se úrovně IQ a míry fyzické i psychické a(tra)ktivity, můžeme nahlédnout silnou míru stigmatizace obézních lidí spíše jako projev obranného mechanismu projekce strachu z vlastní nečinnosti? Co bude až se zastavím a nebudu dělat nic – zhloupnu, zošklivím, ztloustnu?
Jím to, čím (ne) jsem
I když neexistuje výhradní osobnostní typ charakteristický pro obézní pacienty, jejich osobnostní rysy se liší od obecné populace. Obézní pacienti jsou více závislí a pasivně agresivní, jejich schopnost ovládat impulsy je nižší. Tíhnou spíše k obranným mechanismům somatizace a popření. Jejich myšlení je obvykle dichotomické a negativistické, svůj sebeobraz nedokážou vidět jako integrovaný a autonomní. Vykazují také spíše nižší míru spolupráce (Lykouras, 2008). Je tedy možné nahlédnout důvod toho, proč obezita vzniká jinak než fyziologicky? Jaká je vnitřní dynamika obézních lidí? Proč se člověk přejídá a kumuluje tak nadměrné množství kalorií, které vlastně „nepotřebuje“? Klasické psychoanalytické teorie obezity předpokládaly, že symptomatologie přejídání je spojena s konflikty souvisejícími s nadměrným nebo nedostatečným uspokojením orálních pudů. Masling et al. (1967) například uvedli, že obézní pacienti dávali více odpovědí signalizujících orální závislost v Rorchachově testu a Tématicko apercepčním testu než kontrolní subjekty. V tomto zdánlivě jasném spojení mezi fixacemi orálního stadia a symptomatologií přejídání symbolizuje jídlo a jedení zřejmě „emocionální výživu“ (Baucom & Aiken, 1981). Mnoho morbidně obézních pacientů také potvrzuje myšlenku výkladu obezity jako formy „oblékání vrstev“, které mají mít protektivní charakter před domnělým nebezpečím (Cohen, 1995).
V roce 1957 Kaplan a Kaplan provedli rozsáhlý přehled klinických případových studií obezity uváděných v psychoanalytické literatuře. Došli k závěru, že v těchto studiích bylo popsáno mnoho různých interpretací přejídání. Přejídání bylo považováno za nevědomý odraz např.:
- zmírnění frustrace a deprivace,
- snahy o požitkářství,
- vyjádření hostility a vzdoru,
- sebe trestání jako reakce na pocit viny,
- snahy o získání pozornosti a péče,
- ospravedlnění neúspěchu v životě,
- identifikace s rodičem s nadváhou,
- nebo vyhýbání se dospělosti a sexualitě.
Bruch (1961) ve své práci popsala rodiče obézního člověka jako neschopného odlišit své vlastní potřeby od potřeb dítěte a patologický vzorec krmení, který probíhá nevhodným způsobem. Jídlo není pečující osobou nabízeno jako reakce na nutriční potřebu, ale z mnoha jiných důvodů jako je například uklidnění nebo podmanění si dítěte. Bruch tvrdila, že tento způsob krmení narušuje vnímanou asociaci hladu, takže dítě nakonec přestane být schopné rozlišovat mezi hladem a svými emocemi. Obézní člověk tak nevyvine dostatečnou schopnost vnímat a vhodně monitorovat nejen pocit hladu, ale i emoční stavy. Takto oslabená schopnost nejen emoční seberegulace dále způsobuje, že se člověk stává příliš závislým na vnějších faktorech (zpočátku na matce, později na dalších vnějších podnětech) při definování vnitřního rozpoložení, regulaci emocí či stanovování hranic mezi self a okolním světem. To může vysvětlovat tendenci obézních lidí používat jídlo nejen jako stimul, ale i jako prostředek k vyrovnání se s psychickým utrpením. S trochou experimentální fantazie vznáším jednoduchou hypotézu. Člověk pravděpodobně (do sebe) přijímá a skladuje to, co mu chybí, resp. je náročné si to obstarat či uchovat, zároveň zpracování potravy (od prvního vložení sousta do úst po metabolizaci přijatých látek v organismu[3]) představují selhávající pokusy o zpracování nepříjemných, ale dost možná i příjemných emocionálních stavů. V tomto pojetí jde tedy nejen o rozměr nedosycených potřeb, ale také úroveň a schopnost symbolizace ve smyslu dovednosti adekvátně verbalizovat senzomotorické a emociální stavy.
Člověk již od útlého věku exploruje svět okolo sebe formou vkládání věcí do úst. Je to proces, kdy si dítě dává k ústům nebo do úst nejedlé předměty. Děti touto formou tedy nejen poznávají svět okolo sebe, ale i sebe samotné. Dá se říct, že děti tímto způsobem začínají přemýšlet. Má to však rovněž i svá zjevná rizika, ať už se jedná o otravu nebo udušení. Děti tak tedy za pomoci zpětné vazby významných druhých se učí, jak se světem nakládat, co jsou věci toxické, které nelze (psychicky a fyzicky) pozřít a které naopak jsou schopny (psychicky i fyzicky) zaží(va)t. Jak odpovídá hlavní hrdina Charlie současného filmu Velryba (Aronofsky, 2022) na dotaz své dceři, proč přibral tolik kilogramů na váze: „Umřel mi někdo blízký a poznamenalo mě to.“ V tomto pojetí se tedy ztráta blízké osoby, v případě Charlieho zřejmě porucha protrahovaného zármutku[4], stává traumatickou událostí, kterou se hrdina snaží opakovaně „řešit“ extenzivními jídelními rituály, které evidentně selhávají a kalorie navíc se ukládají ve formě tukových zásob. Interpretace takového počínání zůstává otevřená. Možná se ten „dobře“ uložený tuk pod kůží stává jakousi relikvií, ztělesněným smutkem a selháním, vzpomínkou, která přináší pocit spojení se zemřelým. Jaké by to asi bylo, kdyby se nám Charlie položil na pohovku a začal vyprávět. Jenže, musela by to být pohovka „speciální“, která by měla vyšší nosnost. Na „klasickou“ pohovku, by se tolik zármutku ani nevešlo.
Bariatrická operace jako náhrada emoční regulace
Gastrický bypass a další operace jako např. plikace žaludku nebo bandáž – souhrnně známé jako bariatrická chirurgie – zahrnují změny v trávicím systému, které jsou určeny ke snížení tělesné hmotnosti. Bariatrická operace se provádí nejen pokud na straně pacientů existují vážné a akutní zdravotní problémy, které ohrožují jejich život, ale také v případě, že tzv. konzervativní léčba selhala. Tedy, pokud se jedinci nepodařilo zhubnout svým vlastním úsilím. Často se v případě psychologického vyšetření před bariatrickou operací posuzuje míra compliance a adherence k redukčnímu režimu. Pokud se ukáže, že míra volní kontroly je velmi slabá, může se s velkou pravděpodobností stát, že operaci nelze doporučit. Hrozí totiž, že režim nebude jedinec dodržovat ani poté, co zákrok podstoupí.
Existuje několik druhů bariatrické chirurgie, které se liší svou formou a závažností. Od nejméně invazivního zákroku klasické bandáže žaludku, při které se kolem horní části žaludku umístí silikonová manžeta, která rozdělí žaludek na dvě části, až po tzv. biliopankreatickou diverzi, kterou se přemostí („obejde” neboli vynechá z procesu trávení) velká část délky tenkého střeva, takže k trávení potravy dochází až ve středních nebo ještě častěji v konečných úsecích tenkého střeva. Po biliopankreatické diverzi jsou však po zbytek života nutné pravidelné kontroly pacienta u lékaře, zejména pro možnost vzniku poruch výživy z příliš malého vstřebávání živin. Operace tak vyžaduje užívání léků, dodávajících tělu některé minerály a vitaminy.[5]
Jak již zmiňuji výše, kandidáti bariatrických zákroků by měli před operací podstoupit kvalitní psychologické vyšetření, které má být mimo jiné zaměřeno také na prozkoumání faktorů, které vedly k selhání tzv. konzervativní léčby. Z psychodynamického hlediska můžeme uvažovat nad sladkou nevědomostí nutkání k opakování a neschopnosti se sice na jednu stranu svíravých, ale na druhou stranu vzrušujících okovů symptomu zbavit. Při posuzování kompetentnosti kandidáta k bariatrickému výkonu na 3. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice mi vždy vytanul na mysl příběh z filmu Věčný svit neposkvrněné mysli (Gondry, 2004), kde si hlavní hrdina Joel nechá po velmi nepříjemném rozchodu vymazat paměť. Zdánlivá životní rutina je narušena dalším seznámením, avšak se stejnou ženou. Až na konci filmu zjistí, že si nechávali paměť mazat oba a dojde jim, že se cyklus seznámení, vztahu a nešťastného rozchodu neustále opakoval. A taky, že možná bude lepší jejich partnerské neshody vyřešit tentokrát jiným způsobem než rozchodem. Pro mnoho lidí se tak absence psychologického propracování v kontextu podstoupení bariatrického zákroku může stát něčím, co Buechler (2004) nazývá „špatnou věcí“ (str. 34), totiž představou, že operace je schopna vyřešit problémy s tolerancí afektů, nenaplněnými potřebami nebo zpracováním traumatu. Pochopitelně tak může docházet k opakovaným selháním v léčbě, která jsou mnohdy velice frustrující jak na straně pacienta, tak ošetřujícího personálu. Tato vzájemná dynamika „selhávání“ pravděpodobně rekonstruující vztah pečující osoby a dítěte, tak může velmi jednoduše lákat k všemožným rychlým řešením, kterou může být právě i operace.
Důležitou součástí přípravy na bariatrický zákrok je tak rovněž podpůrná psychoterapie. Jejím úkolem je bariatrického kandidáta „připravit“ na post-operační období, které je charakteristické mnoha změnami jak v jídelním režimu, tak v tělesném sebeobrazu. V mnoha případech podstoupení bariatrické chirurgie je snížení tělesné hmotnosti okamžitým efektem, který nemusí být pro pacienta automaticky zcela pozitivní. Vzpomínám si na výstižný komentář jednoho z pacientů, kterému se podařilo po bariatrickém zákroku rapidně snížit hmotnost. Na jednu stranu se cítil fyzicky lépe, prohlásil však, že je to najednou jako kdyby pro kolegyně v práci „už nebyl tolik vidět“. Evidentní tedy bylo, že obezita měla v jeho případě skutečně mnohem hlubší psychologický základ a operace možná krátkodobě vyřešila špatný zdravotní stav, nevyřešila však jeho pravděpodobný důvod.
Závěr
Obezita byla z psychoanalytického pohledu vždy typicky vnímána jako symptom (výsledek obrany) proti konfliktu orálního pudu. Jídlo slouží v případě obézních lidí jako obrana nebo způsob adaptace tváří v tvář úzkosti, konfliktům a frustraci na vědomé i nevědomé úrovni. Jídelní režim a potrava se stává jakýmsi zrcadlem našich neuspokojených tužeb a nesplněných přání. Psychoterapeutická léčba obezity se v současnosti omezuje spíše na postupy a techniky kognitivně behaviorální terapie a více méně opomíjí psychodynamický základ ve formě zkoumání psychosexuálního vývoje a vlivu pečující osoby. Tímto krátkým článkem jsem se pokusila shrnout úvahy o psychodynamických aspektech této ne zcela oblíbené a psychoanalytiky spíše opomíjené, přesto klinicky velmi zajímavé diagnózy.
Zdroje
Aronofsky, D. (2022). Velryba [Film]. A24.
Baucom, D. H., & Aiken, P. A. (1981). Effect of depressed mood in eating among obese and nonobese dieting and nondieting persons. Journal of personality and social psychology, 41(3), 577–585. https://doi.org/10.1037//0022-3514.41.3.577
Blüher M. (2019) Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev
Endocrinol. 15(5), 288–98. https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8.
Brownell, K. D., Puhl, R. M., Schwartz, M. B., & Rudd, L. E. (2005). Weight bias: Nature, consequences, and remedies. Guilford Publications.
Bruch, H. (1961). Transformation of oral impulses in eating disorders: a conceptual approach. The Psychiatric quarterly, 35, 458–481. https://doi.org/10.1007/BF01573614
Buechler, S. (2004), Clinical Values: Emotions that Guide Psychoanalytic Treatment. Hillsdale,
NJ: The Analytic Press.
Cohen, M. A. (1995). French toast for breakfast: Declaring peace with emotional eating. Carlsbad, CA: Gürze Books
Goffman, E. (1963). Stigma; notes on the management of spoiled identity. Prentice-Hall.
Gondry, M. (2004). Věčný svit neposkvrněné mysli [Film]. Focus Features.
Lykouras L. (2008). Psychological profile of obese patients. Digestive diseases (Basel, Switzerland), 26(1), 36–39. https://doi.org/10.1159/000109384
Kleinman, A., & Hall-Clifford, R. (2009). Stigma: a social, cultural and moral process. Journal of epidemiology and community health, 63(6), 418–419. https://doi.org/10.1136/jech.2008.084277
Masling, J., Rabie, L., & Blondheim, S. H. (1967). Obesity, level of aspiration, and Rorschach and TAT measures of oral dependence. Journal of Consulting Psychology, 31, 233-239
Simon, G. E., Von Korff, M., Saunders, K., Miglioretti, D. L., Crane, P. K., van Belle, G., & Kessler, R. C. (2006). Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Archives of general psychiatry, 63(7), 824–830. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.7.824
Sharma, A. M., & Padwal, R. (2010). Obesity is a sign – over-eating is a symptom: an aetiological framework for the assessment and management of obesity. Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 11(5), 362–370. https://doi.org/10.1111/j.1467-789X.2009.00689.x
Ruff, H. A., Saltarelli, L. M., Capozzoli, M., & Dubiner, K. (1992). The differentiation of activity in infants‘ exploration of objects. Developmental Psychology, 28(5), 851–861. https://doi.org/10.1037/0012-1649.28.5.851
World Health Organization (WHO). 2000. Obesity: preventing and managing the global epidemic, Technical report series: World Health Organization; p. 894. https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
Xu, H., Cupples, L. A., Stokes, A., & Liu, C. T. (2018). Association of Obesity With Mortality Over 24 Years of Weight History: Findings From the Framingham Heart Study. JAMA network open, 1(7), e184587. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.4587
Yang, L. H., & Kleinman, A. (2008). “Face” and the embodiment of stigma in China: The cases of schizophrenia and AIDS. Social Science & Medicine, 67, 398-408. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.03.011
[1] Někdy se tomuto fenoménu říká současným jazykem fat-shaming.
[2] https://www.salon.com/2022/12/27/thin-bodies-werent-always-attractive-a-brief-history-of-culturally-relative-beauty-standards/
[3] Zajímavé je, že prvotní štěpení potravy se děje už v ústech formou kousání a vlivu slin. To implikuje, že se jedná o strukturální proces, jež má určité fáze, stejně tak v případě procesu myšlení. Ne náhodou se doporučuje jídlo v ústech řádně rozkousat, aby proces trávení v organismu byl snazší a pro tělo pohodlnější.
[4] https://paliativnicentrum.cz/aktuality/komplikovane-truchleni
[5] https://www.obklinika.cz/bariatricka-chirurgie
