Když se řekne terapeutický kontrakt, pravděpodobně se mnohým mým kolegům podobně jako mně vybaví některé z úvodních setkání s potenciálním klientem, při kterém možná také prožívali různě velkou míru nejistoty, zda budou schopni s tímto klientem navázat dostatečně pevné léčebné spojenectví pro následnou analytickou spolupráci. Terapeut by si měl být v zásadě vědom, že k vytváření silného terapeutického vztahu, který už sám o sobě je nepostradatelným stavebním prvkem každé psychoterapie (bez rozdílu školy či směru), jsou vedle dispozic na straně klientů zapotřebí také faktory a pravidla na jeho straně vztahu, k nimž se na každém počátku terapie zavazuje. V následujícím textu se pokouším o shrnutí několika takových pravidel pro terapeuta, v tomto případě specifických zvláště pro psychoanalytickou psychoterapii.
V úvodu si dovolím nejprve objasnit definici terapeutického kontraktu jako takového. Z dostupných zdrojů lze vysledovat, že se objevuje pod různými názvy, které přehledně shrnuje Mikota (1995), když jmenuje například Sterbův (1934) a Freudův (1938) „analytický pakt“, Zetzelové (1958) „terapeutickou alianci“, Greensonovo (1967) „pracovní spojenectví“ nebo Sandlerovo (1973) „léčebné spojenectví“. Jako první se však terapeutickému kontraktu alias léčebnému spojenectví věnoval již klasicky Sigmund Freud, který však takový pojem sám nikdy neužil a tento pakt označoval obecnějším pojmem „přenos“ (Sandler et al., 1994). Prochaska a Norcross (1999) definují „pracovní spojenectví“ jako relativně neurotický, racionální a realistický postoj pacienta k analytikovi, který mu umožňuje důvěřovat v analytika i přes všechny negativní přenosové reakce, jimž čelí. Definice mi však nepřipadá dostatečně vyčerpávající, neboť se domnívám, že nezbytnou součástí terapeutického kontraktu je i analytik a jeho role, a proto vyzdvihuji spíše definici Zetzelové (1958 in Mikota, 1995), která upozorňuje, že terapeutická aliance je „objektním vztahem“ v přítomném čase, který se zčásti zakládá na reálných kvalitách analytika. Ve vícero zdrojích (Sandler et al, 1994; Muran a Barber, 2010) je z klasických teorií často citována definice Richarda Sterby (1934), jež považuje v léčebném spojenectví na straně analytika za důležité, aby v pacientovi dokázal oddělit prvky zaměřené k realitě od prvků, které se k ní neváží. Dále (Sandler et al., 1994) uvádí fakt, že tyto prvky zaměřené k realitě umožňují pacientovi identifikovat se s cíli terapeuta, což je dle Sterby jedna z nezbytných podmínek úspěšné psychoanalytické léčby.
Plně souhlasím se Sandlerem a kol. (1994), že ačkoliv lze terapii, případně počáteční konzultaci, zahájit i bez silné léčebné aliance (ta se totiž může vytvořit také postupně v jejím průběhu), určitý „kontrakt“ je na samém začátku nutný. Zde narážím na konotativní rozdíl mezi pojmy terapeutický kontrakt alias léčebné spojenectví a terapeutický kontrakt chápaný v užším slova smyslu jako dohoda settingu a rámce psychoanalytické psychoterapie. Vnímám totiž tuto dohodu, která obvykle probíhá v počátečních fázích léčby, jako jeden z aspektů na straně analytika. Analytik by měl s pacientem srozumitelně dohodnout praktické záležitosti a rámec setkávání, vytvořit bezpečný a jistý prostor. Cipro (2015) upozorňuje, že vedle tradičních kroků, jako je domluvení intenzity setkávání a toho, zda bude terapie probíhat v poloze vleže (na terapeutickém gauči) či vsedě, je jedním z nepsaných, ale důležitých pravidel i uspořádání terapeutovy pracovny. Blanckovi (1992) upozorňují například na riziko terapeutovy neschopnosti stanovit si za svou práci adekvátní finanční odměnu a nežádat později po pacientovi jiné kompenzace: „V žádném jiném aspektu terapie není testována mnohostrannost a flexibilita terapeuta tak, jako když určuje, jak mnoho může od pacienta vyžadovat…“ (s. 93, tamtéž).
Marie Hošková ve své přednášce z roku 2011 shrnula přehledně tři ze základních podmínek, ke kterým se každý analytik při vzniku léčebné aliance zavazuje – neutralitu (indiference), abstinenci a anonymitu ve vztahu k pacientovi. Pojem indiference je znám již od Freuda (1915; 2002) jako zdrženlivost, jež by měla být odpovědí na jakékoliv výrazné emoce pacienta vyvstávající během terapeutického procesu. Hošková (2011) dále dodává, že tato neutralita by měla být komplexním mentálním postojem k pacientovu prožívání a umožnit mu tak vytvořit v analytikovi co nejširší oblast reprezentací. Tento postoj vyžaduje od analytika nenechat se při práci s pacientem ovlivnit předsudky, sledovat svůj vlastní hodnotový systém a řídit se jím při tvorbě terapeutických cílů a především nepoužívat pacienta k vlastnímu uspokojení pudových či narcistických potřeb (Cipro, 2015). V tomto ohledu jde vlastně o neustálou práci analytika s vlastními protipřenosovými fenomény. Hošková (2011) pak nabízí ucelené rozdělení psychoanalytické neutrality dle konceptu Alexe Hoffera (1958), který vyzdvihuje tři dimenze neutrality – (1) neutralitu ve vztahu ke konfliktu, (2) ve vztahu k pocitům a konečně (3) ve vztahu k moci, k níž svádí asymetričnost psychoanalytického vztahu.
Dalším nezbytným aspektem role terapeuta ve vztahu k pacientovi je bezesporu psychoanalytická abstinence. Rycroft (1993) ji řadí mezi základní pravidla psychoanalytické techniky, ačkoliv není zcela jasné, od čeho by se mělo abstinovat. Freud se tomuto „závazku“ věnoval více ve svých Poznámkách o přenosové lásce (1915; 2002), kde jej vysvětluje především z pohledu abstinence od realizace milostných protipřenosových pocitů a tužeb: „…bylo by pro pacientku velkým triumfem, kdyby její milostné námluvy byly opětovány, a pro léčbu by to bylo úplnou porážkou. Pacientka by dosáhla toho, o co usilují v analýze všichni pacienti – činným způsobem prožít, zopakovat v životě to, na co si má jenom vzpomenout, co má pouze reprodukovat a jakožto psychický materiál uchovávat v psychické oblasti.“ (s. 270, 2002). Hošková (2011) také upozorňuje na analytikovu schopnost snášet svou frustrující roli v psychoanalytickém vztahu, když odmítne pacientovy nároky na náhradní uspokojení nebo odehrání role, kterou mu přisuzuje.
Zde bych si také dovolila malou odbočku k dalšímu požadavku na analytika, který s výše uvedeným nepřímo souvisí – snášení úzkosti. Ogden (2014) v tomto kontextu pojednává o časté chybě začínajících analytiků pokoušejících se zmírnit pacientovu (či svoji vlastní) úzkost zvláště v prvních setkáních různým „uklidňováním, dáváním rad či příliš lidským jednáním“, čímž pacienta staví nevědomky do role dítěte, případně jej „okrádají“ o vlastní možnost představit se analytikovi.
Třetí pilíř, anonymita, zavazuje analytika k tomu, že bude držet stranou svoji osobnost a nebude pacienta zatěžovat zbytečnými informacemi osobní povahy. Zde však hrozí riziko, že se analytik s tímto pravidlem až příliš ztotožní, což může bránit jeho kreativitě, ale také napomoci pacientově vnímání, že má proti sobě jen odrážející se zrcadlo, nikoliv živého, emočně angažovaného člověka (Cipro, 2015). I Otto Fenichel, známý svým ortodoxním přístupem, psal o tom, že analytik by měl být především člověk (1941 in Prochaska, Norcross, 1999).
Fromm-Reichmannová (2003) považuje za jeden z nejzásadnějších požadavků na terapeutovu roli umění naslouchat. Nejde ale jen o prosté vyslechnutí pacientových potíží, ale především o umění sbírat od něho informace v takové podobě, v jaké je podává on sám, a pokud možno se vyvarovat reakcí, které jsou ovlivněny terapeutovými vlastními problémy a prožitky. Fromm-Reichmannová dodává, že je to předpoklad všech typů intenzivních psychoterapií a málokdy lze tuto schopnost nabýt bez zvláštního výcviku, v tomto případě vlastní psychoanalýzy.
Cipro (2015) dále zmiňuje také pravidlo tzv. volně plynoucí pozornosti analytika, což je pojem, se kterým pracoval již Freud. Má se zde na mysli schopnost analytika všímat si rovnoměrně všech asociací a nenechat se unášet svými teoretickými vědomostmi, utvořenými prekoncepty apod.
Thomä a Kächele (1993) upozorňují na další věc, kterou by analytik před zahájením samotné léčby měl poskytnout, a tou je instrukce pacienta o základním pravidle, neboli výzva k volnému asociování. Autoři se v této kapitole podrobně věnují tomu, jak požadavek nejvhodněji formulovat, aby splnil svou funkci a pacienta neodradil. Nakonec doporučují formulaci: „Pokuste se prosím sdělit vše, co si myslíte a co cítíte. Uvidíte, že to není jednoduché, ale ten pokus se vyplatí.“ (s. 209, 1993).
Závěrem si dovolím malé zamyšlení, ve kterém navážu na výše vyřčenou Fenichelovu myšlenku, že psychoterapeut by měl být především člověkem a umožňovat tudíž i klientovi cítit se a být brán především jako člověk. V ideálním případě by se nám ale mělo podařit spojit toto naše „lidství“, stejně jako dar empatie, s nezbytnou teoretickou výbavou, mezi kterou bezesporu patří i výše uvedené zásady. K těm se jako psychoterapeuti na začátku každého terapeutického vztahu zavazujeme, včetně odpovědnosti řádně zmapovat potřebné faktory i v osobnostech našich klientů, než je pozveme do společné, často několikaleté, psychoanalytické práce.
Seznam použité literatury:
- Cipro, M. (2015). Psychoanalytické koučování: Vliv nevědomé motivace na jednání koučovaného. Portál, Praha.
- S. (2002). Spisy z let 1913–1917. Desátá kniha (Poznámky o přenosové lásce). Psychoanalytické nakladatelství Jiří Kocourek, Praha.
- Fromm-Reichmannová, F. (2003). Principy intenzivní psychoterapie. Triton, Praha.
- Hošková, M. (2011). Neutralita, abstinence a terapeutická aliance (přednáška pro ČPS- Českou psychoanalytickou společnost z 20.1.2011). Dostupné on-line: http://www.psychoanalyza.cz/styled-85/styled-86/styled-87/index.html
- Mikota, V. (1995). O ovlivňování duševních poruch. Psychoanalytické nakladatelství Jiří Kocourek, Praha.
- Ogden, T. H. (2014). Komentáře k přenosu a protipřenosu v prvním analytickém setkání (rozšířená verze původně publikovaného článku z knihy The primitive Edge of Experience, Northvale. NJ/London: Jason Aronson, 1989). Revue psychoanalytická psychoterapie, číslo 2., XVI. Ročník, zima 2014, Česká společnost pro psychoanalytickou psychoterapii, Praha.
- Prochaska, J. O.; Norcross, J. C. (1996). Psychoterapeutické systémy. Grada, Praha.
- Rycroft, Ch. (1993). Kritický slovník psychoanalýzy. Psychoanalytické nakladatelství Jiří Kocourek, Praha.
- Sandler, J.; Dare, Ch.; Holder, A. (1994). Pacient a analytik. Psychoanalytické nakladatelství Jiří Kocourek, Praha.
- Thomä, K.; Kächele H. (1993). Psychoanalytická praxe I. Mach, Hradec Králové.
