Navzdory existenci diagnostických manuálů, které zevrubně popisují příznaky duševních onemocnění, se jen málo pozornosti věnovalo konceptu duševního zdraví. Pokud však nebudeme přemýšlet o tom, jak vypadá zdravě fungující lidská mysl, stěží můžeme efektivně léčit. Cílem příspěvku je seznámit čtenáře s pojetím duševního zdraví americké psychoanalytičky Nancy McWilliams, které může být inspirací nejen psychoterapeutům, ale každému, kdo se zajímá o svůj vnitřní svět.
Úvod
V roce 1946 přijala Světová zdravotnická organizace definici zdraví jako stav fyzické, psychické a sociální pohody a vymezila se tak proti redukcionistickému pojetí zdraví coby absence nemoci. V posledních dvou desetiletích jsme také svědky velkého rozvoje tzv. pozitivní psychologie, která se věnuje kladným aspektům lidské existence jako je štěstí, odpuštění, autenticita, odolnost a další. Její hlavní představitel, Martin Seligman, zmiňuje pět hlavních ingrediencí duševní pohody: pozitivní emoce, schopnost plně se ponořit do prováděné činnosti, navazování autentických vztahů, pociťování života jako smysluplného a zažívání úspěchu (Seligman, 2014).
Ani tyto nedávné trendy na poli psychologie však nezměnily diagnostické systémy, podle kterých mnozí lékaři přemýšlejí o duševním zdraví svých pacientů. V Mezinárodní klasifikaci duševních nemocí stejně jako v americkém Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM-5) stále chybí koncept duševního zdraví a pozornost zůstává zaměřena na výčet symptomů typických pro dané onemocnění. Přestože jasné definování příznaků pomáhá zacílit farmakologickou léčbu, tento přístup přináší mnohá úskalí. Člověka vnímá skrze jeho diagnózu. Komplexní lidské prožívání přitom můžeme stěží redukovat slovy „mírná depresivní fáze“. Dva pacienti se stejnou diagnózou také mohou mít radikálně odlišný výhled na úzdravu, o kterém bude spíše než povaha jejich patologie rozhodovat jejich osobnost, míra odolnosti, způsob jakým přistupují k druhým a sami k sobě aj., tedy síly, které často zůstávají skryté pod povrchem. Na příznacích založený přístup však tyto faktory opomíjí a poskytuje tak jen málo informací o příčinách nemoci nebo o její dynamice. Neukazuje, co zůstává zdravé a na čem by šlo stavět například při psychoterapeutické práci. Jak se tedy pozná zdravě fungující mysl? Odpovědi nabízí americká psychoanalytička Nancy McWilliams, jejíž koncept duševního zdraví bude nyní představen.
Duševní zdraví podle Nancy McWilliams
Stejně jako se domníval již Sigmund Freud, že podstatou duševního zdraví je schopnost milovat a pracovat, tak i McWilliams klade důraz na naši kapacitu milovat druhého člověka a přijmout jej takového, jakým je. Nemilujeme druhého proto, že zapadá do naší představy o ideální lásce, ale jsme schopni vnímat jej celistvě s jeho dobrými i špatnými vlastnostmi. McWilliams uvádí, že zdravý člověk dovede vytvořit „zralou závislost“ na druhém. Nebojí se emočně investovat do blízkého vztahu, důvěřovat, sdílet a vytvořit závazek, zároveň si však dokáže zachovat vlastní autonomii.
Dalším aspektem zdraví je věnování se jakékoliv smysluplné činnosti s jasným záměrem, která přináší užitek společnosti stejně jako tomu, kdo ji vykonává. Pracovní uplatnění může zásadním způsobem rozhodovat o pocitu naplněnosti a smyslu našeho bytí.
Spolu s kapacitou pro lásku a práci je také důležité zůstat hravým. Přestože se hra v dospělosti transformuje na více symbolické formy radosti v porovnání s dětským věkem, touhu po hře dospělí cítí stejně jako děti. Hra do života přináší radost, kreativitu, vztahy a může poskytnout nový vhled do problémů, přestože nemá žádné stanovené cíle. Hru můžeme nacházet v umění, intimitě, snění nebo i v malých každodenních událostech. Podle neurovědce Jaaka Pankseppa je touha po hře dokonce jedním ze základních lidských instinktů. Výzkumem herního chování u zvířat Panksepp ukazuje, že při hře dochází k aktivaci specifického mozkového okruhu, jehož zrání pravděpodobně úzce souvisí s prožíváním radosti, prosociálním chováním a empatií. Zdravá mysl si tedy hraje i v dospělém věku.
Schopnost důvěřovat druhému člověku je dalším kritériem duševního zdraví. Základní pocit důvěry je formován v raném dětství, kdy je dítě plně odkázáno na péči matky, která sytí nejen jeho fyziologické, ale i citové potřeby. V láskyplném prostředí si tak dítě vytváří k matce pevné citové pouto (tzv. attachment). Vztah matka-dítě bývá prvním skutečným vztahem, který dítě zažije. Skrz tento vztah poznává okolní svět, vytváří si představy o lidech v něm, poznává, zda naplňují nebo frustrují jeho potřeby, zda jsou dobří, čitelní v úmyslech, zda jim může věřit a spoléhat na ně. Tyto představy o světě si dítě postupně zvnitřňuje a může odnášet i do dalších životních vztahů. Vztah mezi dítětem a matkou nemusí být vždy bezpečný. Psycholožka Mary Ainsworth popsala rozdílné druhy attachmentu mezi matkou a dítětem a další výzkum ukázal, že typ této rané zkušenosti nejen úzce souvisí s rozvojem celé řady kompetencí (porozumění emocím a jejich regulace), ale může hrát i významnou roli ve chvíli, kdy se toto dítě samo stává rodičem (Fonagy, Gergely & Target, 2007; van Ijzendoorn, 1992). Rané, vztahové zážitky nemusí zůstat neměnné. Výzkumníci zjistili, že způsob, jakým se v dospělosti vztahujeme k druhým a utváříme blízké vztahy, může být „přeprogramován“ intenzivní psychoterapií (Levy et al., 2006) a samozřejmě i jiným, emočně korektivním blízkým vztahem, který přinese sám život.
Zdravě fungující člověk si je vědom, že může aktivně ovlivňovat vlastní činy, jejich důsledky a mít tak kontrolu nad svým životem („sense of agency“). Je hlavním protagonistou svého příběhu, který může utvářet na základě úsilí a schopností. Toto přesvědčení (v literatuře popisováno jako „vnitřní ohnisko řízení“) může nabýt důležitosti v situacích zátěže. Výzkum ukazuje, že lidé s vnitřním místem řízení se lépe vyrovnávají se závažným onemocněním než ti, kteří si myslí, že jejich život určují vnější okolnosti (Burgess, Morris & Pettingale, 1988).
Další charakteristikou zdravého fungování je podle McWilliams tzv. stálost self. Za „já“ neboli „self“ můžeme označit souhrn všech našich vědomých i nevědomých představ o nás samotných. Je to náš pomyslný sebeobraz. Máme-li stálost self, znamená to, že jsme schopni prožívat kontinuitu sebe v čase – přestože se můžeme měnit, poznáváme i svá dřívější „já“, akceptujeme tělesné změny, máme jasnou identitu a představu o sobě navzdory možným vnitřním konfliktům.
Síla ega umožňuje účinně se adaptovat měnícímu se okolnímu světu a zachovávat dobrý kontakt s realitou. Člověk se silným egem důvěřuje sám sobě, zná své schopnosti. Dovede jít kupředu i v náročných situacích, protože jejich zvládnutí může být smysluplné. Dovede také účinně balancovat mezi vlastními přáními a nároky okolí, které současně prožívá. Člověk s křehkým egem vnímá změny jako hrozby, kterým je dobré se vyhnout. Vnější události mohou být pro něj ohrožující a může se je proto snažit přehlížet.
Se sílou ega úzce souvisí realistická a spolehlivá sebeúcta. Zdravá mysl si ji dokáže držet navzdory vlastním chybám a omylům. Pocit vlastní hodnoty se odvíjí nejen od zdrojů, kterými v danou chvíli disponujeme (zdraví, nadání, uspokojené fyziologické a citové potřeby), ale je určován i dalšími faktory. Prvním je raná zkušenost s blízkými osobami poskytujícími uznání. Pro rozvoj zdravého sebevědomí může být důležité, aby uznání, kterého se dítěti dostává, nebylo vázáno jen na dosažené úspěchy nebo na chvíle, kdy se dítě chová podle rodičovských představ. Pro dítě je klíčové zažít, že je přijímáno a hodné lásky takové, jaké je. Bez ohledu na to, zda se mu právě daří nebo ne, zda právě udělalo nějakou hloupost, nebo zda se naopak snaží rodiči vyhovět. Dalším faktorem, který hrají roli v rozvoji sebeúcty, jsou vzory. Vzory nám mohou poskytnout orientaci, pomyslný vnitřní objekt, ke kterému se můžeme vztahovat. Nároky a omezení, která na sebe klademe, také mohou ovlivňovat naši sebeúctu. Ty první slýcháme, když jsme děti: „To nesmíš…Přestaň se vztekat, to holčičky nedělají…Musíš se víc snažit…Přestaň fňukat, táta taky nebrečí….Budeš mě poslouchat a hotovo.“ Součástí zdravého přístupu k sobě může být i snaha o revizi některých z těchto příkazů a zákazů přijatých nevědomky od rodičů a ponechání si jen těch, které jsou nám k užitku.
Zralý vnitřní hodnotový systém, podle kterého se člověk svobodně rozhodl řídit, je dalším znakem duševního zdraví. Takové hodnoty mají trvání v čase, neodvíjejí se od konkrétní osoby (tj. nekrademe, protože tatínek by to neschvaloval, ale protože jsme přesvědčeni, že je to špatné) a přestože jsou individuální, respektují univerzální potřeby vycházející z podstaty lidské existence.
Zdravý člověk umí u sebe tolerovat celou šíři pocitů a myšlenek. Dovolí si prožít i občasné nepříjemné emoce, nesnaží se je ihned tlumit pomocí psychofarmak nebo návykových látek, protože ví, že k životu patří stejně jako radost. Zdravá mysl je schopna akceptovat i realitě vymykající se myšlenky bez obav, že by dle nich musela okamžitě konat. Je si vědoma rozdílu mezi myšlením a jednáním. Své projevy (fantazie, emoce, myšlenky, impulzy) přehnaně nepotlačuje, ale ani se jim bezmyšlenkovitě neoddává kdykoli, kdy přijdou – je schopna je regulovat.
Dalším projevem duševního zdraví je dle McWilliams schopnost mentalizovat. Mentalizace je uvědomění si, že můžeme rozumět psychickým stavům ostatních a že se tyto stavy mohou lišit od toho, jak se my sami právě cítíme. Mentalizace nám umožňuje vnímat druhého jako odděleného, autonomního člověka, jehož myšlení a prožívání vychází z jeho vlastní zkušenosti. Schopnosti mentalizovat se dítě učí v raném věku v rámci attachmentu, kdy pečující osoba vyjadřuje nahlas jeho potřeby, pocity, přání a ukazuje mu tak, že jeho vnitřní svět může být reprezentován v mysli druhého člověka.
Dalším aspektem duševního zdraví je flexibilita obran. Obrany představují psychický mechanismus, jakým ego nakládá s nepříjemnými afekty, vnitřními konflikty, případně jinou zátěží. Obran je celá řada a mohou se dělit podle stupně zralosti. Příkladem méně zralých obran může být popření a štěpení reality, kdy druhé vnímáme jen jako dobré nebo špatné, svět je černobílý, dobrý nebo zlý, ale nikdy obojí. Mezi zralejší obranné reakce můžeme řadit intelektualizaci (situaci zpracujeme rozumem bez emocí), humor, adaptivní regresi ve službách ega (vyblbneme se „jako malé dítě“ přijatelnou formou), přesunutí afektu (vztek na šéfa v práci schytá manžel) a další. Podle McWilliams zdravý člověk využívá různé typy obran, není tedy rigidní, a opouští ty, které se neosvědčí.
Závěrem se dostáváme k pocitu vitality jako důležité složky zdraví. Vitalitou je myšlena vášeň či entuziazmus, se kterým člověk přistupuje k životu, ať už se týká jeho zaměstnání, rodiny, sociálních vztahů nebo koníčků. Životy prožívané bez vášně a zájmu nejsou naplňující a často vedou k pocitům marnosti, beznaděje a smutku. Extrémním koncem může být znásobení potřeby cítit se naživu/zažívat vzrušení, kterou pak člověk naplňuje neustálým vyhledáváním nových intenzivních podnětů nebo extrémních zážitků.
V neposlední řadě se zdravá mysl umí vyrovnat i s bolestnými aspekty života, odtruchlit ztráty, které člověka potkají a postupně se tak smířit i s vlastní smrtelností. Trauma je přirozenou součástí nejisté lidské existence. Otřese naším vnitřním světem, který po ztrátě již nikdy nebude stejným. Švýcarská analytička Verena Kast říká: „Jako bychom žili ve znamení neustálého loučení. To je v životě nezbytné. A abychom tyto věčné odchody a rozloučení zvládli, musíme umět truchlit a vědět, jak si máme počínat, kdykoliv nás potkají.“ Dodává, že dávání volného průchodu smutku však stále není v západní kultuře zcela tolerováno a považováno za žádoucí. Nabízí se otázka, zda na ně má dnešní společnost vůbec čas. Postupně se vytrácí smuteční rituály, lidé se chtějí chránit od bolesti, včetně té emoční, a moderní medicína je připravena jim taková přání plnit. Truchlení přitom nepředstavuje pouze volné odžití smutku našich skutečných nebo symbolických ztrát; vytváří prostor pro proměnu, novou definici nás samotných a představuje tak nedílnou součást zdravého duševního fungování.
Závěr
Představený koncept duševního zdraví jistě není vyčerpávající. Také by bylo bláhové domnívat se, že zdravý je pouze ten, jehož mysl beze zbytku disponuje všemi popsanými kvalitami. Člověk, který přichází do terapie pro úlevu od svých psychických obtíží, však nemusí mít vůbec představu o tom, co to duševní zdraví vlastně je. Mnohdy si ani nemusí být vědom, že něco postrádá, když zatím neměl možnost to sám poznat. McWilliams říká, že koncept duševního zdraví umožňuje terapeutovi stanovit si vhodné cíle a nepřehlédnout důležité růstové potřeby svého pacienta. Dodává, že tento pohled také odvádí pozornost od medicínsky jasně kvantifikovatelných jednotek duševních nemocí k celistvějšímu pohledu na pacienta. Místo vymizení symptomů se zaměřuje na to, aby člověk mohl plně a autenticky žít svůj život.
Literatura:
Burgess, C., Morris, T., & Pettingale, K. W. (1988). Psychological response to cancer diagnosis – II. Evidence for coping styles (coping styles and cancer diagnosis). Journal of Psychosomatic Research, 32:3, 263-272.
Fonagy, P., Gergely, G., & Target, M. (2007). The parent-infant dyad and the construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48:3/4, 288-328.
Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 74:6, 1027-1040.
Seligman, M.: (2014). Vzkvétání: Nové poznatky o podstatě štěstí a duševní pohody. Praha: Jan Melvin Publishing.
Van Ijzendoorn, M. H. (1992). Intergeneratonal transmission of parenting: A review of studies in nonclinical populations. Developmental Review, 12:1, 76-99.
