Psychiatrická a psychodynamická diagnostika

Tento článek se věnuje problematice rozdílů mezi klasickou deskriptivní diagnostikou (známou z psychiatrických a lékařských manuálů DSM a MKN) a psychodynamickou diagnostikou v manuálech OPD-2 a PDM. Ta je navíc doplněna o pojetí organizace osobnosti dle Otto Kernberga. Přináší také zamyšlení se nad historickým a společenským kontextem převahy deskriptivního modelu v současné psychiatrii a pokládá otázky nad možným vzájemným obohacením těchto dvou přístupů.

Úvod

Ačkoliv by se mohlo zdát, že psychiatrie a psychoanalýza k sobě mají v mnoha ohledech blízko, zejména (ale nejen) v oblasti diagnostiky tomu tak v současnosti není. Po poměrně slibném začátku s manuály DSM po 2. světové válce, které byly na psychodynamickém uvažování z velké části postavené, začal růst v psychiatrii tlak na diagnostiku spíše symptomatickou, podpořenou statistickými výzkumy s co nejjednodušší replikovatelností a postupně se uvažování nad vnitřním životem člověka, jeho osobností, intrapsychickými konflikty a jejich vztahem k symptomům téměř dočista vytratilo. V poslední době se však začínají objevovat díky nespokojenosti zejména psychoterapeutů různé alternativní systémy diagnostiky, které opět umožňují komplexnější pochopení lidské zkušenosti a její využití pro plánování léčby, z nichž bych některé rád v tomto článku představil.

Diagnostika podle manuálu

Klasická psychiatrická diagnostika je ovlivněna diagnostikou lékařskou, která spoléhá na určování nemoci dle pacientových symptomů. Podle toho jsou strukturovány i hlavní diagnostické manuály, které k této diagnostice slouží: DSM – Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (American Psychiatric Association, 2013) a MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí, kapitola „F“ – Duševní poruchy a poruchy chování (World Health Organization, 2000). Nabízí se ovšem otázka, jestli je možné, pokud se zabýváme duševními poruchami, dbát pouze na vnější projevy a pacientovo chování. Je to, že je pacient depresivní, projevem pouze periodické depresivní poruchy? Nebo kdybychom pátrali dále, zjistíme, že má narcistickou strukturu osobnosti a depresivní propady přicházejí v situacích zranění jeho sebehodnoty? Symptomy jako zhoršené sebevědomí a sebedůvěra, snížená pozornost, pocity viny a bezcennosti, pesimistický pohled do budoucnosti, myšlenky na sebevraždu nebo snížená chuť k jídlu by byly stejné, implikace pro léčbu a výpovědní hodnota však odlišná. Psychoanalýza bere v úvahu to, jak symptom vznikl, jaký má smysl, jeho vnitřní dynamiku a v neposlední řadě, jak se na něj daný pacient adaptuje. V praxi nám dynamické uvažování může pomáhat k vysvětlení a řešení zdánlivě nepsychoterapeutických problémů, jako např. somatickému lékaři, proč pacient nechce brát léky. Ale třeba i k formulování hypotéz o obtížích pacienta a následnému plánování psychoterapie.

Pěkné rozlišení těchto dvou přístupů poskytuje David Holub (Holub a Telerovský, 2013), který říká, že při psychiatrickém (či v jeho pojetí deskriptivně-exploračním) stylu vedení úvodního rozhovoru se diagnostik soustředí především na zachycení patologie a úkolem vyšetřovaného je být co nejspolehlivějším a nejobjektivnějším pamětníkem svého života. Jde tedy hlavně o zachycení různých odchylek a abnormalit. Při psychoanalytickém (či vztahově-dynamickém) pojetí je pacientova historie zasazena do vývojového a vztahového kontextu jeho života, nejde pouze o popis událostí, ale o jejich individuální význam pro pacienta. Navíc se bere v potaz celá scéna prvního setkání vyšetřujícího a vyšetřovaného, pocity, jaké v nás pacient vyvolává, jeho neverbální komunikace apod. (Holub a Telerovský, 2013).

Jak to, že tedy klasická psychiatrie došla k pouze symptomatické diagnostice? K tomu je užitečné se podívat na vývoj psychiatrické diagnostiky v USA po 2. světové válce. Psychoanalýza byla tenkrát v psychiatrii králem a psychiatrie byla více zaměřena na adaptaci člověka než na léčení konkrétní nemoci. Na diagnózu nebyl brán moc velký zřetel, symptomy byly brány spíše jako projevy vnitřní dynamiky člověka a jeho reakce na obtížné životní situace. V průběhu 60. let se psychiatrie z několika důvodů začala dostávat do krize. Jedním z nich byla narůstající síla antipsychiatrického hnutí, které zpochybňovalo celý koncept duševní nemoci a psychiatrii bralo jako mocenský nástroj. Dalším důvodem bylo, že zdravotní pojišťovny postupně začaly psychoterapii proplácet a na odborníky začal vznikat tlak, aby dokázali, že jejich metoda léčby je pro danou problematiku dostatečně efektivní. K tomu se přidali i odborníci ze strany výzkumu, aby psychiatrické diagnózy a léčebné postupy byly lépe zkoumatelné a výzkumy replikovatelné. Všechny tyto a několik dalších důvodů vedlo k tomu, že DSM-III vydán v 80. letech přišel s úplnou změnou paradigmatu v kategorizaci duševních poruch, příklonu k ateoretickému, standardizovanému, biologickému a zkoumatelnému přístupu založenému na symptomech. Tím, i když neobsahuje doporučení k léčbě, dal prostor pro větší aplikaci psychofarmakologických a psychoterapeutických postupů, které byly více zaměřeny na léčbu symptomů než vnitřní dynamiky (Mayes & Horwitz, 2005).

Ačkoliv toto paradigma ve většinové psychiatrii pořád přetrvává, mnoho zejména psychoanalyticky zaměřených psychoterapeutů s touto situací spokojeno není, tento přístup jim přijde redukcionistický a pro léčbu nedostačující. I oni si však uvědomují potřebu doby, která se nespokojí s autoritou teorie a „moudrých mužů,“ a proto vytvářejí své vlastní manuály a diagnostické postupy, které jsou postaveny na výzkumech, jsou ověřitelné, ale zároveň respektují vnitřní dynamiku člověka, kontinuum jeho osobnosti od zdraví k nemoci a jeho adaptaci na vnější svět, spíše než aby patologii chápali jako diskrétní veličiny odvíjející se od symptomu. Americkým výsledkem takovéto snahy je Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006), který vznikl v roce 2006 jako alternativa k DSM. Tento manuál je založen na současných neurovědeckých výzkumech a výzkumech výsledků léčby a snaží se postihnout celou lidskou osobnost z hlediska emočního, sociálního a kognitivního fungování (PDM task force, 2006). Ačkoliv Česká psychoanalytická společnost před několika lety uspořádala sérii přednášek, kde se PDM rozebíralo, manuál není přeložen a v našich podmínkách téměř využíván není[1]. Přeložena a u nás naopak využívána, je Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika OPD-2 (Pracovní skupina OPD, 2013). Původní verze OPD začala vznikat v roce 1990 v Německu za stejným účelem jako PDM – rozšíření na symptomy zaměřené MKN. Oproti PDM se však jedná i o manuál, který v sobě zahrnuje důkladně popsaný diagnostický rozhovor a je více zaměřen na následné plánování léčby. Oba manuály se nyní pokusím krátce přiblížit.

Manuál OPD vznikl z iniciativy německých psychodynamicky orientovaných psychoterapeutů, kteří byli na jednu stranu nespokojeni s na symptom zaměřenou diagnostikou podle MKN, která jim neumožňovala dostatečný vhled do problémů pacienta při plánování terapie, a na stranu druhou s přílišnou abstrakcí psychoanalytických teorií, která byla místy až příliš vzdálená od běžné klinické praxe. Vznikla tedy iniciativa pro to tyto přístupy propojit na střední úrovni abstrakce, aby se dalo přemýšlet nad dynamickými, vývojovými a interpersonálními okolnostmi vzniku symptomu a psychopatologie, které by umožňovaly určit ohniska, na něž by se dalo při plánování terapie zaměřit. Systém měl být operacionalizovaný, aby se mohl dále uplatňovat ve výzkumu, rozvoji teorií a vzdělávání. Celý systém se skládá z pěti os, první 4 vycházejí z psychoanalytické teorie a opírají se o koncepty struktury osobnosti, intrapsychického konfliktu a přenosu, osa pátá je postavena na diagnostice dle MKN. Osa I je nazvána Prožívání onemocnění a předpoklady pro léčbu a snaží se zjistit, jak pacient své onemocnění vnímá, jak dlouho už symptomy trvají, co od léčby očekává, jakou k ní má motivaci a zdroje. Osa II, Vztahy, se opírá o souhru přenosu a protipřenosu, zkoumá, jaké vztahové vzorce se v pacientově životě opakují, co svým chováním v druhých vyvolává, jak se vnímá a jak působí, ať už vědomě či nevědomě. Osa III, Konflikt, představuje klasickou součást psychoanalýzy, intrapsychické konflikty člověka, dominantní nevědomé síly, které na pacienta působí, a tím vyvolávají vnitřní tenzi, proti které se pak brání. Osa IV, Struktura osobnosti, zachycuje stupeň organizace osobnosti a schopnosti její regulace, vycházející nejvíce z teorie Otto Kernberga, kterou popisuji níže. A konečně Osa V, Duševní a psychosomatické poruchy, zahrnuje deskriptivně fenomenologickou diagnostiku podle MKN-10 nebo DSM-IV, která klade důraz na přesný popis symptomatické psychopatologie pacienta. Jednotlivé osy jsou částečně propojeny, zejména pro osu konfliktů a struktury osobnosti  se používá metafora jeviště, kdy struktura představuje jeviště, na kterém se odehrává drama (konflikt). Pokud je jeviště (struktura) narušené, konflikty nejsou příliš rozpoznatelné, nemohou se odehrávat (Pracovní skupina OPD, 2013).

Svůj svébytný přístup k manualizované psychodynamické diagnostice volí americká varianta Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM), který byl vytvořen skupinou, kterou vedli již zesnulý Stanley Greenspan, Nancy McWilliams a Robert Wallerstein. PDM vychází z empirického výzkumu, zejména neurovědního, zaměřuje se však hlavně na proces a vývoj osobnosti a její komplexní poznání v celé své emoční, sociální i biologické kráse. Na rozdíl od OPD se PDM skládá ze 3 os. První osa P se zabývá Osobnostními vzorci a poruchami. V podstatě se zabývá 2 oblastmi a to, jaké je obecné fungování člověka od zdraví až po závažnější patologii; a jak je jeho duševní fungování uspořádáno. Tato osa slouží k hlubšímu pochopení toho, jakou roli problémy nebo symptomy hrají v celém životě a fungování jednotlivce. Druhá dimenze, osa M, se nazývá Duševní fungování. Ta se zabývá bližším pohledem na emoční fungování člověka a stupně osobnostní patologie, posuzují se schopnosti seberegulace; navazování a udržování vztahů; vyjadřování, organizace a prožívání emocí; reprezentace, rozlišování a integrace zkušeností; využití copingových strategií a obran; pozorování sebe a ostatních; a vytváření vnitřních standartů. Obdobně jako u OPD, poslední osa, osa S – Manifestní symptomy a obavy, se zabývá deskriptivní diagnostikou, symptomy a syndromy, nicméně narozdíl od OPD klade důraz na subjektivní prožitek. K PDM se ještě vyplatí zmínit, že celý systém je rozdělen na 2 části, část pro dospělé a část pro děti a adolescenty (PDM Task Force, 2006).

Takže co mají tyto manuály a psychoanalytická diagnostika společné? Jako jedno z nejpodstatnějších se jeví rozdělení organizace osobnosti, se kterým přišel na konci 60. let Otto Kernberg. Ten ve zkratce tvrdí, že osobnost je organizovaná podle toho, nakolik má konzistentní obraz o sobě a ostatních, jak zralé využívá obranné mechanismy a jak je schopna kontrolovat realitu (vnímat vnější události stejně jako je vnímají druzí). Podle toho, jak jsou tyto funkce osobnosti narušeny pak Kernberg rozděluje stupně organizace osobnosti od normální přes neurotickou a hraniční až po psychotickou.

• Neurotická osobnost

Neurotická osobnost má normálně konsolidovanou identitu, stabilní testování reality a její obranné mechanismy jsou založeny na vytěsnění. Ve své podstatě má velice blízko k normální osobnosti, protože má schopnost navazovat hluboké citové vztahy s druhými a má internalizovaný systém vlastních hodnot, ale od normální osobnosti se liší zejména charakterovou rigiditou. Jde o automatické mimovolní zaktivování víceméně neadaptivních osobnostních vlastností a člověk je nemá možnost kontrolovat.

• Hraniční osobnost

Úroveň integrace u hraniční osobnosti už je kvalitativně nižší. Obranné mechanismy jsou založeny převážně na štěpení a popření, testování reality v interpersonálních a zejména v intimních situacích bývá značně narušeno, ale co je asi nejvýraznějším rysem, chybí konsolidovaná identita a vyskytuje se syndrom tzv. difuze identity. Jedná se o nestabilní prožitek sebe i druhých, který se váže k neschopnosti odhadovat jednání lidí a plánování do budoucna, a tím těžce narušuje sociální fungování jedinců s hraniční organizací osobnosti.

• Psychotická osobnost

Také u psychotické osobnosti se vyskytuje syndrom difuze identity a obranné mechanismy jsou založeny na štěpení a popření, na rozdíl od hraniční osobnosti je však ještě více narušeno testování reality, které naprosto selhává, zejména v situacích velkého emočního vypětí, ztrácí se rozdíl mezi sebou a druhým a rozlišení mezi intrapsychickým a vnějším podnětem (Lenzenweger et al., 2005).

Závěr

Jak už může být z předešlého textu zřetelné, psychiatrie a psychoanalýza vycházejí z rozdílných paradigmat. Psychiatrie je zaměřena zejména na nemoc, zatímco psychoanalýza v prvé řadě na člověka a jeho osobnost. V předešlém textu jsem se pokusil o přiblížení některých snah psychoanalyticky orientovaných autorů o představení rozšíření či dokonce alternativu ke klasické psychiatrické diagnóze, ze kterých vzešly systematizované manuály a teorie. Domnívám se, že propojení psychoanalytického přístupu k osobnosti člověka ve své komplexitě a návrat uvažování o dynamice symptomu do běžné klinické praxe může ovlivnit nejen plánování psychoterapie, ale obecně i lepší pochopení všech pacientů, ať už první volba jejich léčby bude jakákoliv. Úplným závěrem bych také rád doplnil, že vzdálení se psychoanalýzy od psychiatrie si uvědomuje i současné vedení Mezinárodní psychoanalytické asociace IPA, která v roce 2013 ustanovila Výbor pro psychoanalýzu a oblast duševního zdraví, která prezentovala své první příspěvky na celosvětovém kongresu v Bostonu v roce 2015.

Ačkoliv se nejedná pouze o diagnostiku, otevírá se tím prostor pro další diskuzi o možných průnicích a vzájemných obohacováních těchto dvou fascinujících oborů.

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.

• Holub, D., & Telerovský, R. (2013). Úvodní rozhovor v psychoanalýze a psychodynamické psychoterapii. Masarykova univerzita.

• Lenzenweger, M. F., & Clarkin, J. F. (Eds.). (2005). Major theories of personality disorder. Guilford Press.

• Mayes, R., & Horwitz, A. V. (2005). DSM‐III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41(3), 249-267.

• McWilliams, N. (2015). Psychoanalytická diagnóza. Praha: Portál.

• PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations

• Pracovní skupina OPD, Eds. (2013).Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika OPD-2: Manuál pro diagnostiku a plánování léčby. Praha: Testcentrum.

• World Health Organization. (2000). Duševní poruchy a poruchy chování. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. Revize. Psychiatrické centrum Praha (pp. 60-62). ISBN 80-85121-44-1.

Poznámky

^[1] Pro doplnění je třeba podotknout, že v minulém roce byla přeložena výborná kniha jedné z hlavních autorek PDM Nancy McWilliams Psychoanalytická diagnóza, která se obdobnou problematikou také zabývá (McWilliams, 2015).