V tomto článku se pokusím navázat na text z roku 2019 Psychopatie I. Tentokrát bych nabídl osobnější úvahu, založenou na zážitku z praxe. Takové spekulování nemůže a nemá být vnímáno jako kvazivědecká práce. Je to nakonec jen zkušenost. Na druhé straně mám v mysli představu, že někomu přijde můj popis víc než známý, nebo třeba inspiruje k vlastním a objektivnějším hypotézám ohledně vztahu s psychopatií – ať už s jedincem, tak i se systémem. Mým cílem se zde stává především zprostředkovat emoční porozumění, s malou sondou do myšlení a fungování psychopatie.
Jsou to téměř přesně tři roky, kdy vyšel první článek o psychopatii (zde), který sliboval seriál. Myslím, že je důležité vysvětlit důvody odkladu, protože se ve své podstatě týkají obsahu tohoto textu. Zpětně vnímám předchozí článek jako intelektový pokus ukotvit moji tehdejší každodennost při aktivní práci s psychopatií do něčeho hmatatelného. Tedy definic a deskripcí, které dávají vyhraničenou jistotu, ale současně zjemňují akutní zážitky. Považuji tak za příznačné, že po tom, co jsem přestal s psychopatií pracovat, začal jsem se jí aktivně vyhýbat. Včetně psaní a přednášení o tomto tématu.
Druhý důvod, proč píšu článek po třech letech, se týká obecného zájmu o toto téma. Rádi se bojíme, pokud je horor v médiu – televizi, na papíře, někdo o něm vypráví. Je tedy pochopitelné, že takové téma láká a lehce nachází své publikum. Současně představovat témata psychopatie, sériových a masových vrahů a vůbec všech abnormalit spojených s rozsáhlou agresí je zaručená cesta, jak se zviditelnit. S tím souvisí fakt, že není nic jednoduššího než nazvat politika, zaměstnavatele, oponenta psychopatem. O co těžší je pak pro autory nesklouznout k předvádění psychopatie jako diskreditujícího kabinetu kuriozit. Proto jsem se rozhodl nevyjadřovat se konkrétně k jednotlivým případům ze své zkušenosti. Pojem „psychopatie“ volím znovu kvůli jeho srozumitelnosti, ne odborné vhodnosti. Míním tím, jak jsem popsal v předchozím článku, trs osobnostních typů. Především maligně narcistické poruchy a disociální poruchy osobnosti. Naopak se distancuji od chápání psychopatie jako obecného vymezení pro jakoukoliv osobnostní poruchu. Vracím se tedy k tomuto tématu (doufám) s dostatečným odstupem.
Ostřílení harcovníci psychodynamického ražení budou tento text považovat při nejlepším za marginální. Pro nepostřeleného čtenáře a mě samotného tato část poslouží k zpřítomnění zážitků, které jsem při práci s psychopatií přehlédl, neviděl, nebo vidět nemohl. A třeba zpřístupní i ostatním jiný pohled na interakci s psychopatií, než je nám známý ze strnulých dichotomií odborník – pacient. Naznačuji, že budu komentovat pocit, který se rozrůstá v poli mezi psychopatem a druhým. S tím také spojené procesy, příčiny a důsledky kultivace takového pole. Budu tedy psát jak o samotné intimní interakci s psychopatií, tak o něčem vzdálenějším – kulisách, které kolem vztahu samovolně vznikají. Pokud bych měl legitimovat následující text psychoanalytickým kabátem, řeknu, že se týká přenosu, protipřenosu, totalitních objektů (expertněji vizte práce dr. Šebka, např. zde) a teorie pole.
O vztahu
Prvně je třeba začít od podmínek umožňujících zmíněný vztah. Samotná interakce mezi zdravotníkem a psychopatem v sobě obsahuje specialitu. Dobrovolně léčeného psychopata, případně psychopata motivovaného k terapeutické změně potkáme zřídka. Když vezmeme v potaz, že pacient se neléčí s vědomým cílem léčit se, vidíme, že už samotné nastartování terapeutického procesu vyžaduje specifický přístup. V rámci interakce psychopatie a terapie se mi zdá, že konflikt o nějaký zdroj je nevyhnutelný. Psychopatie chce zdroj triumfálně získat (např. moc, úřední potvrzení, propuštění z léčení) a druhá strana – terapeut – se ocitá už od počátku v roli ochránce zdroje (respektive z pohledu psychopatie v roli odpírajícího nepřítele). Pokud má nějaká terapie šanci na úspěch, budovat terapeutický vztah je jako vždy podmínkou. Možná příliš silně navrhnu, že jediná terapeutická role, které se mi v takové situaci jeví jako možná, je role terapeuta jako rivala. Oproti tomu silně podpůrné a obhajující role vedou k legitimizaci psychopatie ve smyslu uznání protispolečenského chování. A na druhé straně spektra odmítající role (často schované do stažení se pod hlavičkou expertízy) vedou k ztrátě legitimity na straně terapeuta. Pochopitelně ve všech případech může vztah na vědomé úrovni probíhat eticky korektně. Na nevědomé úrovni může ovšem zaujetí specifické ne-rivalitní role poskytnout všem stranám bezpečí výměnou za nepsanou dohodu o pozastavení terapeutického procesu. Proto se mi zdá, že pozice tak-akorát rivala je role terapeuticky možná a vhodná. Nakonec rival je někdo, s kým lze tvořit. V ilustraci si takový vztah snad lze představit jako terapii mluvením během boxu. Člověk se nesmí nechat knokautovat (do stažení), ale nesmí knokautovat pacienta sám (do odmítnutí).
Z praktické zkušenosti si vzpomínám na svoje první setkávání s pacienty. Mocně vypadající a vzrostlí zdravotníci byli tlačeni skrze lichotky a jakoby-respekt do rolí bachařů. Obě strany uznávaly, že si nebudou vstupovat do života mimo jasně psaná pravidla. Takové dodržování pravidel je naprosto nutné, to je jisté. Neřeší ovšem terapeutickou hádanku, proč je v nějakém prostředí psychopatie nepřizpůsobivá až tak, že dojde k závažnému společenskému selhání a jinde může naopak fungovat řádně.
Oproti těmto úctyhodným kolegům, byl můj zážitek opačný a první setkání s hospitalizovanými disociálními pacienty byl obvykle veden v duchu zastrašování a devalvace. Dle inteligence specifickými způsoby. Inteligentnější psychopatie mířila na zastrašení, která nemají lehce kritizovatelnou oporu v realitě – vyhrůžky „mezi řádky“. A pochopitelně i osobnostní specifika psychopatie hrála a hrají roli. Za jeden z rafinovanějších nevědomých způsobů považuji výhružky sebevraždou, které se netýkaly reálné sebevraždy, ale měly poukázat na neschopnost zdravotníků poskytnout jakoukoliv pomoc. V podstatě, že je personál naprosto neschopný. Nicméně nejobvyklejší úvodní kontakt je konfrontace přímá, jako je například předložení spáchaného násilného trestného činu. Jednoduše vás pacient okamžitě informuje, co velkého provedl. Takové představení síly v sobě obsahuje nejen informaci „dejte si pozor“, ale také „jak s tím naložíte?“ Je to tedy obvykle první nabídka vztahu. A to je okamžik, kdy složení zbraní, stejně jako protiútok může znamenat významnou překážku v rozvoji terapeutického procesu. Zde přichází na řadu druhé téma – projektivní identifikace. Aneb jak se boxující terapeut nevyhnutelně zažívá díky situaci sestavené vnější realitou léčení a vnitřní realitou pacienta.
O projektivní identifikaci
Původně jsem předpokládal, že protipřenosové zážitky zlosti, úzkosti a strachu jsou (částečně) zvědomitelné gró vztahu s psychopatií. Dnes bych byl ve vlastní terminologii přesnější a současně bych se zaměřil na nevědomější materiál vznikající při projektivní identifikaci – difuzní pocit ohrožení. A to takového ohrožení, které může nabývat rozsahu, že jde vyloženě o život: „Pane psychologu, to se nebojíte, že si na vás někdo [z nás] pak venku počká?“ Jemnou distinkci mezi strachem a ohrožením tady navrhuji jednoduše proto, že u strachu mám větší pocit stabilně nebezpečného objektu. Něčeho se bojím, ale ohrožuje mě to podle nějakých více či méně srozumitelných pravidel. Ohrožení se mi oproti tomu zdá dobré slovo, jak vyjádřit více paranoidní pocit než strach a více perzekuční zážitek než úzkost. Jinými slovy, tak moc se nedá vyloučit, že by se něco mohlo stát, že člověk začne přemýšlet nad tím, jestli se to stane. Takové ohrožení je pochopitelně často aktivně vytěsňováno a ovlivňuje život zdravotníků obvykle partyzánsky skrze různé obranné reakce, z nichž projektivní identifikace je jedna z nejdůležitějších.
Snad by bylo zážitek s psychopatickým ohrožením možné lépe představit na nějaké ilustraci. Představte si, že se ztratíte v temném lese. Hororová premisa a zvědomitelný strach. Jediné bezpečné (tj. stabilní) místo je stará chalupa s pozoruhodným obyvatelem (věřím, že každý si nějakou prokletě-pohádkovou chaloupku dokáže z dětských knih vybavit). Podaří-li se vám najít s tímto obyvatelem kompromis, můžete přežívat společně. Odejít totiž nejde. Zanedlouho si totiž všimnete, že venku je tma. Vyjí vlci… A kdyby jenom vlci. Dřív nebo později začne jít o nejistý pocit někde u srdce. A nakonec se přichytíte u toho, že se svým nebezpečným spolubydlícím opevňujete chalupu. Zavíráte okenice, petlice a v noci nezamhouříte oka. Ve své podstatě se stáváte stejnými postavami jeho příběhu.
To je pocit akutního ohrožení. Kdyby to byl jenom strach, dá se mu konkrétně čelit. Domnělým nepřátelům těžko. Budu-li techničtější, snažím se tímto příběhem nabídnout argument tohoto článku. Totiž, že ve velkém ohrožení dochází k větší tendenci k fúzi subjektivních světů, která pacienty a terapeuty provazuje. A čím víc ohrožující, tím těžší je fúzi nepropadnout, nebo stejně tak nevhodně a opačně vztah nezničit zcela. Jinými slovy nepropadnout pacientovu světu, ale současně ho na druhé straně neodmítnout je v těchto případech jemně řečeno náročné.
O důsledcích projektivní identifikace
S větším množstvím psychopatických pacientů se má proces tendenci hroutit, nebo opevňovat. Buď v chaloupce dojde k symbolickému násilí mezi obyvateli, nebo vznikne pouto. Při hroucení dochází k tomu, že personál začne nevědomě panikařit, stejně tak jako na nevědomé úrovni mohou panikařit pacienti. Pravidla se stanou prázdnými formulemi pro forma, a ohrožení se ve formě beztvaré nálady pohybuje v rámci instituce. Přičemž způsobuje různé nepredikovatelné agresivní reakce, stížnosti, konflikty. Ve své nevědomé podstatě je to ovšem skrytá informace o ohrožení a současně prosba o větší ochranu.
Druhá reakce je opevňování, které vyplývá z ohrožení při hroucení. Místo vzdalování personálu od pacientů a od procesu léčení, dochází naopak k přibližování. Při tom vzniká překvapivé pouto mezi personálem a pacienty. Nakonec, přestože jste rozdílní, bojujete proti ohrožení na stejné straně. A jelikož jde někdy doslova o přežití, jako by zůstávala důležitá především schopnost přežívání. Příčiny hospitalizace, rozdílnost morálek, morální kompetence se stává podružnou informací. Někdy do té míry, že se pacienti a odborníci začnou vzájemně idealizovat a obhajovat neadekvátně realitě. Pacienti se soudem nařízenou léčbou začnou tolerovat svoje věznění, na druhé straně za větší toleranci personálu k jejich prohřeškům. Je veřejné tajemství, že tento mechanismus může přerůst do téměř bizarních rozměrů, kdy začnou vznikat jiné než odborné vztahy. Některá oddělení (ale i vězení, podniky,…) pak přerůstají téměř v rodinné společnosti s vlastním totemem a tabu založeném na boji proti ohrožení.
Jestli se tomu dá vyhnout? Jistě ne lehce. Ale ať už bych uvažoval o jakékoliv instituci (i mimo zdravotnictví), zdá se mi, že takový systém je těžké oslovit a regulovat. Jako by platil tradiční paradox, že čím je systém zakomplexovanější nevědomými smlouvami, tím nižší šance vůbec tento trend z vnitřku oslovit. Přinejmenším hrozí odpor s popřením.
Ostatně tato druhá reakce s opevňováním je jen zobecněný popis mojí vlastní zkušenosti. Stejně jako v Zimbardově Stanfordském experimentu jsem i já na oddělení ochranného léčení často ztrácel nadhled, abych si odpočinul od neustálého pocitu ohrožení. Často jsem měl fantazie o oddělení jako vojenské fregatě z 18. století. Že to tak musí být. Že je potřeba být připravený proti nepříteli a musí panovat řád. A ke konci jsem se už zažíval v roli pirátského kapitána. Taková osvícenská diktatura je ovšem stále diktatura, i když poskytuje bezpečí. A válečná loď stále předpokládá nebezpečí venku. Být v bezpečí je možná největší hnutí psychiky, ale když bezpečí zamezuje léčení, vzniká problém. Jestli bych to dokázal dnes vidět s nadhledem, o tom pochybuji. Stále jsem přesvědčený, že některé typy terapeutické práce jsou natolik náročné, že vyhnout se řadě peripetií bez vnější ochrany možné není. Udržet si terapeutický nadhled, nevytěsňovat ohrožující materiál považuji za velmi náročné, zvlášť když panuje pocit, že jde o život.
O totalitním bezpečí
Pokud tento popis vezmu a otočím zpět k psychopatii, budu spekulovat, že tento zážitek ohrožení je ve své podstatě způsob, jak psychopatičtí jedinci zažívají celý život. Buď se svět hroutí, stává se chaoticky ohrožující a nepřítel je promítán vně – např. na stát, sociální skupinu, rasu, policii, zdravotníky, instituci. Nebo vznikne koalice a s ní se objevuje ve své podstatě totalitní objekt, jednotka, ve které řád plní roli preventivního mechanismu – aby nenastalo zhroucení obran. Je zjevné, že jeden stav může přejít v druhý a reálně nevyprovokovaný psychopatický systém může přejít v nepředpokladatelný (proti)útok směrem ven ve snaze vyrovnat se s vnitřním pocitem hroucení. Důvodem mohou být reálné maličkosti. Tím se snažím předložit moje rozumění tomu, jak v rámci psychopatického systému vzniká specifická kultura: „Kdo není s námi, je proti nám.“
Snad by pak bylo na zmíněném popisu trochu srozumitelné, proč u některých obětí, zaměstnanců, zdravotníků či rodinných příslušníků vznikne v podstatě Stockholmský syndrom. Stavět se společně na stranu přežití proti velkému nebezpečí se jeví jako racionální a adaptivní. Klíčovou otázkou ovšem je, kdo je zdrojem ohrožení. Tedy jestli samotný systém není zdrojem paranoie. To je myslím klíčový rozdíl mezi kulturou, která je v reálném ohrožení a kulturou, která sama produkuje pocit ohrožení a z vlastního děsu ze sebe ho raději nalézá vně.
Pokud tuto divokou spekulaci ukotvím v realitě, nevyhnu se znovu své zkušenosti a zkušenosti některých kolegů u vězeňské služby. Že v takovém totalitním řádu na nějaké úrovni zaniká rozdíl mezi bachařem a vězněm, zdravotníkem a pacientem. Nepřekvapuje mě, že se objevuje stejný vtip ve vězení a na některých odděleních psychiatrických nemocnic, který to ilustruje: „Jaký je rozdíl mezi námi a pacientem?… My máme klíče.“
Tato úvaha je jen krok od tvrzení, že tento proces identifikace se jeví jako matrice pro vznik různých totalitních společenských jednotek jako jsou mafie, gangy apod. Možná dokonce i jako faktor při vzniku totalitních systémů na úrovni státu. Je asi bez diskuse, že pocit ohrožení vede k potřebě pocitu bezpečí, který je zajišťován pomocí řádu. A každý řád je lepší než ohrožení. Ovšem v systémech, kde je domněle nekonečné množství nepřátel, nemůže dojít k utlumení totality. Nebudu přeci rozvolňovat diktaturu, když jsem de facto ve válečném stavu. Znovu je tu tedy stejná otázka, zda je nepřítel opravdu vně, nebo je to paranoia vlastního systému.
Na závěr této kapitoly je třeba říct, že můj popis lehce dramatizuji. Zjevně obětuji preciznost a realitu ve snaze vyvolat pocit, který může snad posloužit jako základ specifického typu porozumění. Co se ale také snažím naznačit, že ne-psychopatický člověk v kontaktu s psychopatií má nuzný výběr reakcí. Může být oběť systému (disident), nebo být člen. Velkou dávku síly pak vyžaduje vědomě snášet vlastní pocit ohrožení a udržet řád v demokratických mezích. Tedy vlastně umožnit existenci terapeutického procesu. Zde je třeba také vzít v ohled realitu. V nějakém typu psychopatického korporátního prostředí je více či méně možná varianta odejít. Z rodinného, sociálního prostředí a prostředí, kde člověk „musí být“ se ovšem odchází velmi těžko. Je obecně náročné psychicky dobře strukturovaného člověka dostat z psychopatického prostředí. Ale pokud se to podaří, je to obvykle dostatečná terapie.
Závěr
V tomto článku jsem se věnoval především tématu proplétání psychopatických a neurotických světů. Zjevně se vyhýbám otázce, zda je možné vůbec efektivně terapii provést. Vím jenom, že má-li mít šanci, je nutné vidět nejen zvědomitelné kvality vztahu. Ale především pocitové kulisy na pozadí interakce. Ty jsou často autentickými nositeli reálného stavu věcí. Jako analyticky smýšlející člověk sám sobě namítnu, že schopnost odstoupit od projektivní identifikace a vidět celou interakci s vědomým nadhledem je ta správná cesta. Jestli je to ale možné, tím si už tak jistý nejsem. I daleko „jednodušší“ typy léčby pacientů vyžadují vnější kotvu (např. v podobě supervizí). Ochrana neurotické každodennosti v psychopatickém prostředí se mi tak jeví jako výjimečně těžká. Zdá se mi, že i samotní supervizoři někdy podlehnou stavu byť zprostředkované zkušenosti terapeutů a začnou se některým tématům v supervizi vyhýbat, nebo se o terapeuty obávat. Hroucení a opevňování se tak odehraje i v nepřímém kontaktu s psychopatií.
Toto téma pro mě zůstává některými částmi fascinující. Snad protože ho stále považuji za neprobádanou oblast vzhledem ke kusým terapeutickým úspěchům. Tento text je vlastně důkazem, jak se po letech lze vracet k tématům a vzpomínkám, které jsou integrovatelné snad jen na úroveň jizev. Hic Sunt Dracones.
