Tento text je mírně upravená podoba závěrečné eseje k teoretické části výcviku v České psychoanalytické společnosti IPA.
V této práci prozkoumám psychoanalytický koncept deprese a jeho vztah zejména k narcismu. Vzhledem k tomu, že vůbec v termínu deprese (stejně jako u mnoha psychoanalytických termínů) existují konceptuální nejasnosti a rozdíly u autorů různých škol, zvážím, zda existuje propojení mezi těmito dvěma koncepty a pokusím se definovat jejich vztah. K této rozvaze budu vycházet zejména ze článku “An Investigation Into the Psycho-Analytic Theory of Depression” a “On the Psychopathology of Narcissism: A Clinical Approach” Herberta Rosenfelda (1959, 1964) jako zástupce kleiniánské větve a knihy Psychoanalytická diagnóza (McWilliams, 2011) jako zástupce mainstreamového amerického přístupu.
Historie konceptu
Freud se depresí nebo spíše melancholií začal zabývat, pokud pomineme dopis Fliessovi v roce 1897, v roce 1917 článkem Smutek a melancholie. V tomto článku o melancholii říká: “Melancholie se (…) vyznačuje hlubokou bolestnou rozladěností, ztrátou zájmu o vnější svět, ztrátou schopnosti milovat, zabržděním schopnosti jakéhokoliv výkonu a snížením pocitu sebe sama, jež se projevuje sebevýčitkami a sebenadávkami a vystupňovává až k bludnému očekávání trestu (2002, p. 366).” Freudova teorie spočívá v přirovnání melancholie k procesu truchlení. Říká, že zatímco v normálním truchlení se člověk postupem času se ztrátou objektu vyrovnává a libidinózní katexe uvolňuje, v melancholii je tento proces narušen. Milovaný objekt je skrze narcistickou identifikaci zvnitřněn a navíc umístěn do nevědomí, takže si člověk není souvislosti svého zoufalství se ztrátou často ani není vědom. Při smutku je tedy ztráta umístěna do vnějšího světa, u melancholie do světa vnitřního. Stažením katexe z externí reality Freud vysvětluje jeden ze symptomů melancholie a to ztrátu zájmu o vnější svět a ztrátu schopnosti milovat (melancholik miluje vnitřní objekt). Musí se však také vypořádat se symptomem sebevýčitek, sebenadávek a očekávání trestu. V tomto článku Freud poprvé používá koncept nadjá, který zde označuje jako vnitřního kritika, který ony výčitky a nadávky směřuje na já. Zde také rozpracovává koncept ambivalence, který běžné truchlení znemožňuje. Melancholik cítí k původní milované osobě ambivalentní pocity, na jednu stranu velkou lásku, na druhou nenávist. Tvrdí, že však dochází k přemístění nenávistných útoků z objektu na já (tím, že je objekt zvnitřněn do já).
Dále koncept nadjá rozpracovává v práci Já a ono (1923). Zde dává do souvislosti krutost nadjá s pudem smrti, který se v něm uhnízdil a obrátil se proti já. Narozdíl od nutkavé neurózy, kde se já proti výpadům nadjá brání, u melancholie se trestu poddá. Tím vysvětluje silné pocity viny, které melancholik zažívá. Strach ze smrti pak vzniká, protože se já cítí nenáviděno a pronásledováno nadjá místo toho, aby bylo milováno a ztrácí vůli k žití. Freud toto propojuje s úzkostí spojenou s porodem a separací od ochraňující matky.
V období počátků psychoanalýzy se problému melancholie věnovalo mnoho dalších autorů, jmenovitě např. ještě před Freudem v roce 1911 Karl Abraham, posléze pak Sandor Rado (1927), Helene Deutsch (1933), Eduardo Weiss (1944), Edith Jacobson (1943) a mnoho dalších, nyní bych se nicméně chtěl věnovat příspěvku Melanie Klein, která přináší nejen do problému melancholie, ale na celou analýzu nový pohled.
Klein (1935, 1946) přináší teorii raného vývoje dítěte v prvním roce života, kde konceptualizuje dvě pozice – paranoidně schizoidní a depresivní. V období paranoidně schizoidní pozice dítě ještě není schopno pojmout objekt jako celek a zažívat vůči němu ambivalenci, ale vnímá ho jako tzv. částečné objekty, buď jako dobrý nebo špatný. Valence záleží na dvou faktorech: síle pudu, ať už erotického nebo agresivního, a na úspěšnosti uspokojení potřeb dítěte. Mechanismus funguje na principu, že nadbytek agresivního pudu je pro nezralé já dítěte příliš destruktivní a hrozí dezorganizací, a proto jej pomocí mechanismu projekce umisťuje do objektu z něhož se stává objekt ohrožující, perzekuční. Pokud jsou potřeby dítěte nasyceny, do objektu je zase umisťováno libido a stává se z něj sytící, dobrý objekt. Zároveň s těmito procesy však dochází i k introjekci dobrého a špatného objektu zpět do já. Celému tomuto mechanismu se říká projektivní identifikace. Pokud se daří internalizovat zejména dobré objekty, já začíná být více organizované, dokáže objekty vnímat více reálně, lépe diferencovat špatný a dobrý objekt a vnímat ho jako celek. Tím se dostává do depresivní pozice. Hlavní úzkost již není anihilační, jako to bylo v paranoidně depresivní pozici, ale strach ze ztráty objektu. Když dobrý vnější objekt zmizí (např. matka odejde z místnosti), dítě prožívá úzkost z toho, že také jeho dobrý vnitřní objekt zmizí a bude opět zavaleno destruktivitou špatného objektu. V nevědomé fantazii může také na dobrý objekt útočit, což vyvolává pocity silné viny a úzkosti ze ztráty. Hlavním úkolem depresivní pozice se tedy stává zachování dobrého objektu. To hraje velkou roli v budoucím depresivním onemocnění, pokud v dospělosti propukne. S vinou se dítě v depresivní pozici vyrovnává pomocí mechanismu reparace.
Reparace, stejně jako sadistické agresivní impulzy, probíhá jako nevědomá fantazie dítěte. Stejně tak, jako je agresivní fantazie omnipotentní, má sílu celý objekt definitivně zničit, i reparativní fantazie v sobě mají omnipotentní část, síla lásky a daru má moc celý objekt opět napravit. Je však nebezpečí, že tyto mechanismy mohou selhat. Pokud je v paranoidně schizoidní pozici síla agresivním impulzů příliš silná nebo dítě nezažívá dostatek uspokojení svých potřeb, dítě si nemůže internalizovat dostatečně pevný dobrý objekt, anihilační úzkosti přetrvávají dále do depresivní pozice jako primární. Nemůže dojít k potřebné diferenciaci celého objektu na dobrý a špatný a využít mechanismus reparace se stává nemožné. Podle Kleinové pak může dojít v dospělosti k propuknutí depresivního onemocnění, protože si člověk nedokáže svůj dobrý objekt udržet. Dalším důvodem, proč reparace může selhávat je touha po kontrole objektu, která vychází ze sadistického uspokojení z jeho přemožení a ponížení. Tato touha provázaná s agresivním pudem se může dostávat i do reparační fantazie tak silně, že se dobrý objekt opět stane objektem perzekučním a reparace se nezdaří. To vysvětluje, proč deprese může přicházet také po úspěchu, například po povýšení v práci.
Poslední částí teorie Melanie Kleinové, kterou bych chtěl zmínit je její pohled na vývoj nadjá. Už od počátku své teoretické práce umisťuje vznik nadjá do velmi raného věku, v dětství ho však popisuje jako sadistické, vznikající pravděpodobně internalizací perzekučně vnímaných částečných objektů, které jsou patrně výtvorem dítěte samotného. V pozdějších teoriích říká, že nejsou internalizovány perzekuční trestající objekty, ale také idealizované, které kladou na dítě tvrdé, nekompromisní nároky. To vysvětluje tím, že i když se dítě snaží dobré a idealizované a perzekuční objekty držet od sebe, nikdy se to nedaří zcela a sadistické impulzy se stávají také částí dobrých objektů. Rosenfeld (1959) shrnuje přístup Kleinové k depresi následovně: “Pokud dítě neuspěje ve vytvoření si milovaného objektu v raném období života, tak se situace ztráty milovaného objektu objevuje stejným způsobem jako u dospělého melancholika. Raná ztráta objektu v období odstavení vyústí v depresivní stav v pozdějším životě pouze za předpokladu, že si v tomto raném období vývoje dítě pevně nevytvoří milovaný objekt uvnitř svého já (p.111).”
Vztah deprese a narcismu
Z dosavadního textu můžeme vyvodit některé základní charakteristiky, které deprese má:
- Vztah ke ztrátě objektu a jeho internalizaci
- Role nadjá
- Vznik v raných fázích života
- Vliv agresivních pudů a pudové ambivalence
- Narušení hodnoty já u deprese
Na některé tyto body bych se rád podíval v souvislosti s narcismem, protože se zdají být úzce propojené. Herbert Rosenfeld (1964) popisuje několik vlastností narcistických objektních vztahů, jako jsou omnipotence, zmatení sebe a objektů, introjekce objektů, projekce agrese do objektů, nenasytitelné požadavky vůči objektům a nulifikace. Již na první pohled můžeme vidět překryv s některými prvky deprese, které byli zmíněny výše, zejména omnipotence, introjekce a projekce agrese. Co se zdá jako podstatně odlišné je zmatení sebe a objektů, což je podstatnou součástí narcistických objektních vztahů. Rosenfeld popisuje mechanismus, kdy omnipotence slouží k popření závislosti, která by mohla evokovat úzkost se závislostí spojenou. I když jí tak explicitně nepopisuje, úzkost se zdá být spojená s hrozbou ztráty dobrého objektu – stejnou úzkostí, která se vyskytuje v depresivní pozicí a která je spojena s depresivním onemocněním. Stejně tak k popření závislosti slouží i další mechanismy narcismu, jako je rigidní udržování idealizovaného sebeobrazu a devalvace druhých. Z klinické zkušenosti víme, že pokud narcistický pacient utrpí narcistické zranění a tyto obrany jsou prolomeny, často se propadá do obrazu deprese, kdy si připadá nehodnotný a jeho nadměrně přísné nadjá ho sadisticky trestá za to, že nedosahuje jeho idealizovaných nároků. Podobný princip popisuje už Abraham (1911) v principu vzniku deprese, kdy pacient utrpí narcistické zranění vzhledem k objektu (např. malý chlapec se dozví, že není oblíbeným dítětem své matky).
Chtěl bych se nyní podívat na rozlišení depresivní a narcistické osobnosti, jak ho prezentuje vlivná zástupkyně americké psychoanalýzy Nancy McWilliams (2011). Ta vychází ve své knize z rozlišení na anaklitickou (více odvislou od závislosti a potřebě objektu) a introjektivní (charakterizovanou negativními introjekty) depresivní osobnost, kterou rozpracoval Sidney Blatt (2004). I ona však zmiňuje, že tyto subtypy existují i pro narcistickou osobnost, u depresivní jsou však jasněji oddělené (nové vydání Psychodynamického diagnostického manuálu PDM [Lingiardi, McWilliams, 2017] dokonce toto rozdělení uvádí pro všechny druhy osobností, nejen pro narcistickou a depresivní). Z psychodynamického hlediska popisuje anaklitický druh depresivní osobnosti z pohledu dětské existenciální závislosti. Pokud je objekt nespolehlivý nebo nefunkční, tak to dítě může buď popřít nebo přijmout jako realitu. V případě přijetí pak vnímají život jako prázdný, nesmyslný a neovlivnitelný a jsou ponecháni s pocitem nekompletnosti, prázdnoty, tužby, zbytečnosti a existenciálního zoufalství. Introjektivní dynamika nastává, pokud realitu popřou a zdroj neštěstí umístí do sebe. Pokud by se stali dostatečně dobrými, tak se život zlepší. Další obranou může být idealizace, kterou použijí, pokud je jejich sebehodnota narušena (cítí se buď chronicky prázdní nebo špatní). Tato idealizace se však narozdíl od narcistické idealizace liší tím, že se zabývá morální hodnotou a ne statusem a mocí. Když se McWilliams zabývá diferenciální diagnostikou mezi narcistickou a depresivní osobností, uznává, že existují překryvy, zejména u lidí s anaklitickou dynamikou. Zdůrazňuje však, že narcistické osoby jsou méně hladové, menší hodnotu dávají vztahům a více se brání studu. Tvrdí, že pocity prázdnoty u depresivních osob jsou však pouze subjektivní, zatímco narcističtí pacienti v jádru svého self mají pravou prázdnotu. U diferenciální diagnostiky s introjektivní depresí zase zdůrazňuje, že depresivní pacienti nejsou prázdní, ale plní kritických a zlostných introjektů.
V tomto bodě bych si dovolil spekulaci, že ani narcističtí pacienti nejsou prázdní, nicméně své kritické introjekty, která jsou umístěny v nadjá projikují na své okolí, aby uchránili svůj idealizovaný sebeobraz. V souvislosti s Grotsteinem (2009) a s jeho konceptem projektivní transidentifikace bych si dovolil tvrdit, že projekce negativních introjektů není úplná, ale probíhá v mysli jak pacienta, tak analytika, a dotváří jejich vnitřní objekty, tím pádem introjekty nikdy z mysli úplně nezmizí, pouze nemají přímý přístup k self. Hodí se zde také zmínit, že Rosenfeld (1964) nesouhlasí s tím, že by vnitřní svět narcistických pacientů byl bezobjektní (prázdný), ale plný ranných objektních vztahů.
Syntéza
V průběhu této práce jsem se pokoušel vystihnout některé aspekty podobnosti mezi depresí a narcismem. Nyní bych se rád pokusil o syntézu v ucelenější model. Budu vycházet zejména z modelu Melanie Klein, který je mému pohledu nejbližší. Shrnuto hned na začátku, narcismus vnímám jako specifickou obranu proti depresi. Jako hlavní oporu v tomto argumentu vidím pohled Rosenfelda, že narcismus je obranou proti závislosti na objektu. Ačkoliv nespecifikuje, jakou úzkost v narcistickém pacientovi závislost vzbuzuje, jak jsem již napsal, tak můžeme usuzovat, že se jedná o úzkost ze ztráty objektu. Pomocí mechanismu projektivní identifikace se potýká narcistický pacient se stejným problémem jako člověk na prahu depresivní pozice, tzn. agresivní nebo libidinózní pudová pnutí jsou umísťována do objektu, se kterými se následně vypořádává mechanismy devalvace (sloužící ke zmenšení síly agresivního pudu vůči sobě a tím pádem zachování integrity já) nebo idealizace (která slouží v tomto případě jako obrana před vnímáním objektu jako celého a tím pádem vystavení se vině za své agresivní výpady). V případě, že jsou u narcistického pacienta tyto obrany prolomeny, agresivní nebo idealizovaný objekt (případně fůze obou) se vrací do nadjá a společně útočí na já pocity extrémních nároků na sebe sama, pocity insuficience a špatnosti, ne nepodobně tomu, jak to popisuje Freud. Říkáme, že pacient utrpěl narcistické zranění. K tomu, aby se takovým zraněním dále vyhýbal může sloužit narcistické stažení libida zpátky do já a vyhýbání se investici do vztahů. Opět zde vidíme paralelu s Freudovým popisem stažení libida z vnějšího světa. Toto stažení však má jeden nežádoucí efekt a to, že znemožňuje introjekci dobrého objektu a tím pádem i fůzi agresivních a libidinózních pudů (Rosenfeld, 1971), která by umenšovala destruktivní sílu pudů agresivních. To také brání vnímání objektů jako celých a diferenciaci dobrých a špatných objektů, což by umožnilo přechod do depresivní pozice. Situace se ovšem trochu komplikuje tím, že podle novějších autorů (např. Steiner, 2003) u dospělých pacientů dosažení depresivní pozice není konstantní, ale dochází k neustálému přecházení mezi pozicemi paranoidně schizoidní a depresivní. Tím pádem u práce s narcistickým pacientem může docházet chvílemi k narcistickým zraněním a zjevné depresi spojené s paranoidně schizoidní pozicí, někdy zase k depresi a pocitům viny spojenými s depresivní pozicí.
Diskuze
Je mnoho aspektů jak narcismu, tak deprese, které jsem v tomto konceptu nezohlednil, a které by si zasloužily další podrobné zkoumání. Z mého pohledu je také jasné, že se opírá zejména o kleiniánskou větev psychoanalýzy a se směrem (zejména) americké ego-psychologie se neshoduje. Za zmínku by například stála neuvedená teorie Edith Jacobson (1971), která odlišně konceptualizuje psychotickou a neurotickou depresi, nebo pohled Charlese Brennera (1991), který přesvědčivě argumentuje, že v případě deprese se jedná o afekt, který nemusí být nutně spojen se ztrátou objektu, ale také s mnoha dalšími podmínkami, jako je třeba závist penisu nebo kastrační úzkost. Bylo by také užitečné prozkoumat práce francouzských psychoanalytiků (např. Chabert, 1992), kteří se, dle mého chápání, ztotožňují s pohledem narcismu jako obrany před depresí.
I tak se domnívám, že lepší porozumění vztahu mezi narcismem a depresí má svou klinickou užitečnost a může usnadnit pochopení pacientů, u kterých se objevuje jak narcistická, tak depresivní problematika. Závěrem bych chtěl otevřít pole pro diskuzi s dalšími psychoanalytickými směry a nacházet konceptuální průniky a obohacení.
Literatura:
Abraham, K. (1911). Notes on the Psychoanalytic Investigation and Treatment of Manic-Depressive Insanity and Allied Conditions.
Blatt, S. J. (2004). Experiences of depression: Theoretical, clinical, and research perspectives. American Psychological Association.
Brenner, C. (1991). A psychoanalytic perspective on depression. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39(1), 25-43.
Chabert, C. (1992). Les problématiques dépressives et leurs aménagements: approche clinique et projective. Psychologie clinique et projective, 36(36), 25-40.
Deutsch, H. (1933). Zur Psychologie der manisch-depressiven Zustände, insbesondere der chronischen Hypomanie. Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse, 19(3), 358-371.
Freud, S. (1923). The Ego and the Id (Standard Edition, Vol. 19, pp. 3–66). Hogarth press.
Freud, S. (2002). Spisy z let 1913-1917. Psychoanalytické nakladatelství-J. Kocourek.
Grotstein, J. (2009). But at the same time and another level: Volume II: Clinical applications in the Kleinian/Bionian Mode. London, UK: Karnac.
Jacobson, E. (1943). Depression, the Oedipus complex in the development of depressive mechanisms. Psychiatric Quart, 12, 541.
Jacobson, E. (1971). Depression: Comparative studies of normal, neurotic, and psychotic conditions. New York, NY: International UP.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. The International journal of psycho-analysis, 27, 99.
Klein, M. (1935). A Contribution to the Psychogenesis of Manic-Depressive States. Int. J. Psycho-Anal., 16:145-174.
Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2. Guilford Publications.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.
Rado, S. (1927). Das Problem der Melancholie: Vortag auf dem X. Internationalen Psychoanalytischen Kongreß zu Innsbruck am 1. September 1927. Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse, 13(4), 439-455.
Rosenfeld, H. (1959). An investigation into the psycho-analytic theory of depression. The International journal of psycho-analysis, 40, 105.
Rosenfeld, H. (1964). On the Psychopathology of Narcissism: A Clinical Approach. Int. J. Psycho-Anal., 45:332-337.
Rosenfeld, H. (1971). A Clinical Approach to the Psychoanalytic Theory of the Life and Death Instincts: An Investigation Into the Aggressive Aspects of Narcissism. Int. J. Psycho-Anal., 52:169-178
Steiner, J. (2003). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic and borderline patients. Routledge.
Weiss, E. (1944). Clinical Aspects of Depression. Psychoanal. Q. 13:445-461
