Článek pojednává o základních dimenzích pojetí bludu v psychoanalytické perspektivě. Staví na předpokladech fenomenologické metody Carla Jasperse a rozvíjí teorii vzniku patologie s ohledem k psychoanalytické teorii Sigmunda Freuda a dalších psychologů. Článek pak dává tato teoretická východiska do vztahu s novými výzkumy. Na tomto základě je představen dimenzionální model projevu bludů, který znázorňuje typologické rozdíly pouze jako kvantitativní odlišnosti té stejné patologie. Na závěr jsou předloženy limity a obecné překážky v léčbě psychopatologií a jedno z východisek navrhnuté Jamesem Glassem. 

1. Úvod

Cílem tohoto článku je představit vnitřní dynamiku a sledovatelné dimenze projevů bludu. Charakter této patologie je v praxi dobře rozlišitelný, ale jeho objektivní empiricky ověřitelné indikátory už nikoli. Přestože se nám nedaří proniknout do subjektivního prožívání mechanismu bludů, můžeme sledovat a vcelku úspěšně identifikovat jeho projevy. Tuto cizost, nepochopitelnost a neproniknutelnost bludu považoval Carl Jaspers (1) za dostatečně přesvědčivé fenomény, které mohou sloužit jako základ definice této patologie. Tento přístup pochopitelně nepoužil pouze u definice bludu, ale i u řady dalších psychopatologií, které daly základ dnešním moderním diagnostickým manuálům a protínají teorie takřka všech psychologických směrů.

Úvodem předkládám hlavní body, které se objevují v Jaspersově Obecné psychopatologii (2) a budou pro tento článek vymezovat, co se popisuje jako blud:

• Bludy jsou prožívány s velmi vysokým přesvědčením o jejich pravdivosti.
• Jsou imunní vůči logice, tedy jsou nevyvratitelné a nekorigovatelné.
• Chybný či absurdní obsah bludů vnímá i okolí jedince jako fantastický.[1]

Je přirozené, ba společensky vyžadované některá bludná přesvědčení vytvářet. Takže kulturně přijímaná přesvědčení, která mají obecnou platnost, nelze považovat za patologie. Jedna věc je věřit ve význam Bible a druhá modlit se k létajícímu čajovému servisu. Obdobně nelze jednoduše diagnostikovat bludy například u politiků, filosofů, pubescentů nebo umělců, byť ve svých rolích mohou splňovat body 1 a 2.

2. Freud a psychoanalytický přístup

Blud a sny v Gradivě Wilhelma Jensena (Der Wahn und die Träume in W. Jensen’s Gradiva) je jedna z prvních rozsáhlejších analýz literárního textu, které Freud provedl. Tématem je mladý archeolog s rozvíjejícím se bludem, který se při cestě do Pompejí setkává s oživlou dívkou z jemu známého reliéfu. Freud příběh analyzuje a občasně podává deskripci bludu, která je pro nás v kontextu článku hodnotnější než analýza samotného textu.

V teorii (3) říká, že existují dvě hlavní charakteristiky bludů: „Blud je skupina patologických stavů, které neprodukují přímou tělesnou patologii, ale jsou pouze mentálně indikovány. A za druhé jsou charakterizovány stavem, v němž ‚fantazie‘ získávají převahu – jsou vládnoucím přesvědčením a mají moc nad aktivitou.“ Freud předpokládá, že člověk může mít dispozice k bludu, pokud nevědomí oslabuje ego. To znamená, že trauma produkuje konflikt (ještě u zdravého člověka), který může vytvářet tuto dispozici. Analogická myšlenka pochází už od Kretchmera a Gauppa (4). Ve své hypotéze předpokládali, že psychicky neodolné a anankastické osobnosti mohou být lehce frustrovány, což vede k častému dysforickému ladění a podezřívavosti čímž se zakládá dispozice. Pokud tlak na takovou osobnost neopadne, začne hledat cestu z frustrace vytvořením bludné představy a tu rozšiřuje až do pravého bludu.

V případě archeologa Harolda by byl blud důsledkem procesu: trauma – konflikt – permanentní neschopnost navázat vztah k ženám – podezřívavost k ženám – paranoia vůči ženám – hysterický blud. Projevem je oživení reliéfu/sochy starořímské dívky. U Harolda se podle Freuda jedná o vytěsnění vjemů o pocitech. Osvobození musí přijít z Haroldova nitra za asistence terapeuta. Freud upozorňuje na klinickou zkušenost, že omezení kompulzivního chování způsobeného bludem znamená omezení síly bludu, a tedy omezení iniciujícího konfliktu v nevědomí.

Druhou významnou pozici nalézáme v analýze vzpomínek dr. Schrebera. Tam je blud popisován jako rekonstrukce narušeného vztahu já – objekt (5). Domnívám se, že místo objektu je možná dosadit synonymně hodnotu vjemu a číst vztah také jako narušení vztahu ego – hodnoty vjemů. Ego by tedy blokovalo vjemy, jejichž hodnoty způsobují frustraci a nahrazovalo je vlastními implementovanými hodnotami – bludem. Freud téma chápal hlavně v kontextu obrany popřením (6, 7). Ferenczi (8) téma vnímal jako komplexní selhání ego stuktury a její regresivní trend.

Freud deskripce uzavírá velmi moderním tvrzením, že blud i sen vzniká ze stejného zdroje. To je nejenom teoretická pravda, ale anatomická jistota. Čelní laloky jsou ústředním dějištěm kognitivní činnosti během bdění. Při snění je dějištěm zadní část koncového mozku simultánně s aktivací temenních, spánkových a týlních laloků. Jedná se o představování si kognice a percepce. Ego, jehož mozkový korelát je lobus frontalis, a které nese inhibiční sílu (tzn. obranné mechanismy), dříme. Solms (9) říká: „Neuplatňuje-li se schopnost plánovat, regulovat a verifikovat naši kognici, emoce a vnímat, stávají se subjektivní prožitky bizarními, bludnými a halucinačními“. To se děje obdobně i u schizofrenních psychóz s bludy, kdy je inhibice frontálních laloků obdobná. Oproti snu se nicméně u bludu neaktivuje zrakově-prostorová percepční oblast mozku (sníme totiž prostorově), ale audio-verbální.

Pokud přistoupíme k interpretaci bludu obdobně jako k interpretaci snů, můžeme identifikovat dva zdroje, které ho determinují: a) vědomý pretext (manifestní část) – u Harolda znalosti archeologie implikovaly formu bludu podle antické památky; b) nevědomý pretext (latentní část) – u Harolda dětská neuzavřená vzpomínka vedla k odklonění od žen. Blud tedy splňoval erotické přání v jazyku archeologie. Doprovodná úzkost z Gradivy byla projevem nevědomého sexuálního vzrušení.

Kromě Freudovy interpretace nicméně existuje ještě jeden zdroj úzkosti: reakce na superego. Zvědomování sexuálního vzrušení ohrožuje ego-ideál, a proto na něj reaguje superego s nedůvěrou a úzkostí. Někdy platí, že i po uspokojení sexuálního vzrušení z objektu může úzkost přetrvat. Úzkost tedy může být doprovodná a vyvažovat vzrušení libida kastrační úzkostí pocházející ze superega.

2.1 Současný pohled na etiopatogenezi

Pravděpodobně nejvlivnější koncepcí je nyní dopaminová teorie předpokládající hyperaktivitu dopaminergních struktur mozku. Pro ni mluví fakt, že korigování vlivu dopaminu pomocí antipsychotik působí negativně na bludnou produkci. Hyperaktivita dopaminového systému v mesolimbické a mesokortikální oblasti může být dobře korigována antipsychotiky u pacientů s akutním projevem bludů či halucinací. Pokud se jedná o chronické bludy, nezdá se, že by psychofarmaka měla větší úspěch. To se týká i paranoidních bludů. Tyto imunní bludy jsou nicméně odolné i vůči psychoterapii. Potěšující ovšem může být úvaha, že právě imunizace znamená, že se nejedná o somatopatologii a je možné do budoucna uvažovat o úspěšném provedení psychologické léčby.

Další neurokognitivní výzkum poukázal na to, že pacienti s paranoidní schizofrenií trpí mentálním deficitem ve vztahu k dalším lidem. Pacienti nejsou schopni kvalitně určit budoucí chování svého okolí a mají zkreslená a proměnlivá očekávání, stejně tak nezvládají odhadnout, co si okolí myslí o nich. V důsledku toho má pacient zkreslenou sebereprezentaci i reprezentaci okolí. Při bludu je tzv. atribuční kapacita nízká, proto se člověk nemůže vnímat ve světě ani chápat jiného člověka (10). Přeloženo z kognitivní vědy to znamená, že je narušena schopnost adekvátně testovat realitu včetně vlastních hodnot.

2.2 Ego, superego a frustrace

Ústřední faktory různých teorií a deskripcí obecně kopírují strukturální psychoanalytický model jen pod jinými pojmy:

1. strukturovanost ega, kvalita mentalizace a kvalifikovanost obranných mechanismů, schopnost adekvátně testovat realitu (nahlížet její hodnoty),
2. síla superega vystupující jako garant hodnotového systému vjemů a podmiňující úspěšné testování reality,
3. frustrace v úzkém vztahu k id, jako dlouhodobý neúspěch ve splnění přání.

Interakce jednotlivých faktorů může vypadat obecně takto: hodnotový systém garantovaný superegem ego v realitě nahrazuje vlastním a eliminuje frustrující hodnoty reálných objektů. Jedná se o popření hodnot vytouženého objektu, který způsobuje frustraci a implementaci hodnot nových. Místo frustrace z vnějšku nastupuje úzkost jako důsledek popření vlastního hodnotového systému superega. Na jedné straně tak blud funguje jako náhradní fantazie, která eliminuje reálnou frustraci z tlaku id. Zároveň na druhé straně musí ego přijmout kritiku superega v podobě úzkosti, protože porušuje vlastní hodnotový systém aplikací systému falešného. Výsledkem je status quo s různým rozsahem: a) bludná realita, b) ostrůvkovitý blud.

2.2.1 Doprovod bludu: úzkost x nutkavost

Popírané superego vytváří úzkost, kterou ego projikuje vně. Například blud perzekuční je tak možné chápat jako a) strach z projikované kastrační úzkosti vznikající z porušení vlastních hodnot a zároveň jako b) eliminaci potenciálu reálných objektů frustrovat, kdy se ego stane narcistické – je sledováno realitou a plní si tak v realitě přání.

V případě pozitivně emočně laděných bludů se úzkost projevuje jako manické, kompulzivní a obsesivní chování vůči realitě. Ego tak odpovídá na úzkost neustálým sebeujišťováním o kvalitě nových vlastních hodnot – bludu. Například u bludu lásky vidíme absolutní adoraci, sexuální obsese či manické sexuální chování, kdy je jakákoliv negativní část cílového objektu splittingem oddělena. Ego se v bludu lásky neustále ujišťuje fantaziemi o dokonalosti objektu lásky. Analogicky se to děje i u grandiózního, originárního a dalších potenciálně kladně vnímaných bludů, kde je ovšem cílem perzekuce celé bludné reality.

2.2.2 Reakce na trauma: kvalifikovaná obrana x blud

Nabízí se ovšem klíčová otázka – proč vede některé trauma k aktivaci obranných mechanismů a jiné rovnou k bludu bez pokusu zpracovat konflikt? Nabízí se dvě logická stanoviska: obranné mechanismy se aktivovat a) nemohou, nebo b) nesmí. V prvním případě se diskvalifikace ega vztahuje k úrovni mentalizace, v jaké se pacient aktuálně nachází. Pokud je v důsledku psychózy, organické poruchy nebo vývojového deficitu pacient regredovaný a mentalizace slabá, nemůže kvalifikované obrany ego aktivovat. Jakákoliv regrese ega do paranoidně-schizoidní pozice by analogicky vedla k bludnému chápání reality v dimenzi libý–nelibý bez možnosti hodnotit realitu racionální dimenzí pravda–nepravda. Druhý případ – nesmí – je typický u popsané Gradivy. Blud podněcující konflikt může být důsledkem ambivalentní požadavku superega. Například výzva pro ego Harolda může být: máš věk na to mít ženu a být jako otec x hodnota žen je traumatizující. Ať se Harold rozhodne tak či tak, je vystaven konfliktu a kastrační úzkosti, přičemž ego nemůže tušit, jestli se má proti ambivalentním hodnotám bránit. Pak už jenom stačí, aby se objevil dostatečně libidu vhodný objekt, ve kterém se dlouhodobé frustrace zvědomí v akutní trauma.[2]

Pokud je teorie o konfliktu se superegem relevantní, můžeme prakticky indikovat podle motivace pacientů. Pokud ego popírá superego, pak má také ztratit schopnost číst svůj ego-ideál. V praxi se pak jeví jako ztráta individuálních ideálních hodnot a fantazií o životním úspěchu pacienta v rámci bludu. V teorii to znamená, že vědomě nahlížená část superega se v rámci psychické občanské války znevědomí. To může v důsledku znamenat, že pacient nemá motivaci svůj blud překonávat, protože je tato patologická realita zcela vyjmuta z kompetence usměrňující rodičovské instance. Odmítnout superego proto znamená také odmítnutí vodítek a hodnot nutných k seberealizaci ega. Proto nemá kompetence blud korigovat zevnitř bez vnější asistence nebo oslabení vnějších trauma iniciujících podmínek.

3. Klasifikace bludů

Teoretická dělení se odvíjí od řady deskripcí a definic. Co jiný teoretický směr, to jiné teoretické rozdělení. Protože si komparace diagnostických systémů zaslouží vlastní článek, zmiňuji pouze tři často zdůrazňované úhly pohledu s jejich příklady:

1. formy
   1. primární a sekundární bludy
2. obsahy/témata
   1. depresivní, expanzivní, paranoidní
   2. blud žárlivosti, lásky, pronásledování, náboženský, nihilismu, hypochondrie, grandiózní.
3. proces
   1. bludná nálada→ vnímání→ bl. vzpomínky→ bl. ideje→ bl. vědomí
   2. trema→ apofánie→ anastrofie→ konsolidace→ reziduum

Pokud přijmeme předchozí tezi o tom, že blud je a) kompletní exkomunikace superega egem (komplexní blud), nebo b) částečná suspenze některých hodnotových systémů v superegu (ostrůvkovitý blud), můžeme tvrdit, že typologie bludu se odvíjí od charakteru projekcí nahrazujících frustrující realitu. To znamená, že jednotlivé kategorie dělení bludu se neliší kvalitativně, ale pouze kvantitativně. Jedná se tedy o vliv různých proměnných, které je možné chápat nejen jako samostatné kategorie a typy, ale jako projevy dvou různých spojitých dimenzí:

Dimenze I.: vztah ega k realitě.: perzekuované – perzekuující

Perzekuční téma je nejčastějším obsahem bludu a upozornil na něj už Lasegue roku 1852. Nicméně stejně jako jedinec může být perzekuován bludnými objekty, může také bludné objekty perzekuovat. Například blud grandiózní či mesiášský je jednoznačný projev dominance nad bludnými objekty a tedy perzekuující tendence ega vůči realitě.

Dimenze II.: mentální reprezentace bludných objektů.: konkrétní – abstraktní

Buď je blud konkrétní a je tak čitelnou snahou o projektivní identifikaci ega s objektem, nebo je naopak abstraktní. Vnímání bludné reality se tak může pohybovat na dimenzi extrémů: konkrétní bludný objekt – abstraktní bludná realita.

V proložení těchto dvou dimenzí vznikají čtyři kvadranty s následujícími charakteristikami:

1. Ego perzekuované konkrétním bludným objektem, který je v důsledku vnímán jako nebezpečný. Např.: blud žárlivosti. Obsah bludu se manifestuje jako strach z…
2. Ego perzekuující konkrétní objekt, který je v důsledku vnímán jako bezpečný. Např.: blud lásky. Obsah bludu se manifestuje jako strach o…
3. Ego perzekuované abstraktní bludnou realitou, která je v důsledku vnímána jako nebezpečná. Např.: blud nihilismu. Obsah bludu se manifestuje jako úzkost z…
4. Ego perzekuující abstraktní bludnou realitou, která je v důsledku vnímána jako bezpečná. Např.: blud grandiozity. Obsah bludu se manifestuje jako úzkost o…

4. Závěrem k praxi

V článku byl představen teoretický model možnosti fungování bludu a specifický přístup k jeho dělení. Nicméně teprve praxe může ukazovat význam různých teoretických modelů. Zvlášť v případě bludů je úspěchů poskrovnu, přesto se občas terapie podaří. Na závěr proto předkládám několik praktických podnětů, které psychodynamická škola shromáždila ze své praxe.

Glass (11) si všiml, že pacienti s bludem označují některé z jiných pacientů za neléčitelné. Jednají tak z omnipotentní pozice a narcistické pozice. Zároveň tím vyjadřují ambivalentní stanovisko, že jsou potentní k léčbě, ale že nechtějí o blud přijít. Adler (12) upozornil, že v důsledku to může znamenat, že bludná fantazie brání navázání kontaktu s terapeutem, protože plní sama všechna přání a terapeut je proto považován za nehodnotného.

Druhou významnou překážku zmiňuje Benedetti (13) a Giovacchini (14), kteří upozornili na to, že sociální antipatie k psychotickým pacientům je strach ze znovuprožití vlastních traumat. Jakákoliv psychóza se cizímu nevědomí jeví jako nebezpečná a nakažlivá. Primárně je tak tendence léčbu zamířit na redukci symptomů, protože ty děsí samotné lékaře a terapeuty. Dle Giovacchiniho tento druh léčby není důsledkem toho, že by byli někteří pacienti natolik nebezpeční, že by bylo nezbytné u nich bludy vůbec potlačovat. Zároveň neplatí, že by vždy psychofarmaka udělala pacienta přístupnějšího terapii. Metoda by tak měla být inspirována snahou vrátit člověka do běžného života a neměla by se pohybovat ani v extrémní snaze potlačovat symptomy, ale ani blud podporovat, byť se v něm může pacient cítit spokojeně. Takovou metodu představil zmíněný James Glass (15) jako analýzu emocionální logiky v následujících bodech:

• analýza pole A: obsah – jak se blud projevuje
• analýza pole B: asociovaný obsah – jak je určena konzistence a hranice bludu
• analýza pole C: emocionální logika – jaká je bazální a regredována logika
• výsledné pole D a E: desintegrace síly bludu rozkódováním bludné komunikace

Myšlenka je teoreticky jednoduchá, ale prakticky velká výzva. Pokud se podaří přeložit symbolické regredované hodnoty bludu, pak je možné navázat komunikaci. Pokud je možná komunikace, je možná i restrukturalizace reality. Když chápeme pacientovy hodnoty světa, lze s nimi pracovat jako ve variantě tradičního settingu. A terapie může začít.

Zdroje:

1. Jaspers, K. (1997). General Psychopathology (7th edn) (J. Hoenig, M. W. Hamilton,trans.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
2. Cutting, J. (1985). The Psychology of Schizophrenia. Edinburgh: Churchill Livingstone.
3. Freud, S. (1907a). Delusions and dreams in Jensen’s Gradiva. E., 9, 1, p. 44
4. Kretschmer, E. (1966). Der sensitive Beziehungswahn: Ein Beitrag zur Paranoiafrage und zur psychiatrischen Charakterlehre. Berlin:
5. Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoids). E. 12, 3.
6. Freud, S. (1924). Neurosis and psychosis. E., 19, 149.
7. Freud, S. (1924b [1923]). The loss of reality in neurosis and psychosis. E. 19, 181
8. Ferenczi, S., & Rank, O. (1925). The Development of Psychoanalysis. New York: Nervous & Mental Disease Publishing Co.
9. Solms, M., & Turnbull, O. (2014). Mozek a vnitřní svět: úvod do neurovědy subjektivní zkušenosti. Praha: Portál. p. 201
10. Frith, C.D., & Frith, U. (1999). Interacting minds-a biological basis. Science., 286, 1692–1695.
11. Glass, J. (1981a). Facts and Meaning. Contemp. , 17, 1.
12. Adler, A. (1927). Understanding Human Nature. Greenwich, Conn.: Fawcett.
13. Benedetti, G. (1987) Psychotherapy of Schizophrenia. New York: New York University Press.
14. Giovacchini, P. L.(1977). The Impact of Delusion and the Delusion of Impact — A Countertransference Dilemma.  Psychoanal., 13, 429–441.
15. Glass, J. (1981b). “I am the Curator of Delusion”. Contemp. Thought, 4, 567–606.

Poznámky:

[1] Z tohoto důvodu do článku nezařazuji analýzu Freudova pojetí náboženství jako bludu, které nesplňuje tento bod.

[2] Ego u Harolda konflikt vyřeší projekcí do bezpečné známé reality: archeolog – artefakt. Archeologie jako Haroldův obor, je jeho doménou, kterou nepřijal od rodičů. Bylo by zajímavé dále ověřit hypotézu, zda si pro blud vybírá blouznící sobě blízkou a autoritám vzdálenou realitu, tak aby omezil vliv kastrační úzkosti. Tedy blud se zakládá v nejmenším odporu k superegu.