Článek přináší základní vhled do psychodynamiky obsedantně-kompulzivní poruchy. Opírá se o díla Sigmunda Freuda a německého psychoanalytika řeckého původu Stavrose Mentzose. Příspěvek se také snaží postihnout různá pojetí nutkavé neurózy v psychoanalytických teoriích, jedná se hlavně o teorie nevědomého pocitu viny, magického myšlení a psychosexuální fixace.
1. Úvod
Obsedantně-kompulzivní porucha je stále aktuálním tématem. Web britské charity OCD-UK ji označuje jako čtvrtou nejrozšířenější mentální poruchu na světě. Pod názvem nutkavá neuróza zná psychoanalýza obsedantně-kompulzivní poruchu už od samého počátku jejího vzniku. Již roku 1895 sepsal Freud stať Obsese a fobie (2000), ve které se vyjadřuje ke svým objevům v oblasti nutkavé neurózy. Jde o poruchu, při které postižený zažívá nutkavé (obsesivní) myšlenky, jež jsou často nevědomé. Aby člověk tyto myšlenky zahnal, vykonává kompulze, které popisujeme jako rituály ulevující od vzniklé úzkosti.
Ačkoliv se při terapii obsedantně-kompulzivní poruchy hojně využívá prostředků KBT, psychoanalýza obecně považuje symptomatickou léčbu za příliš úzkou. Představme si například, že nám na zahradě roste plevel. Chceme-li se jej zbavit, nestačí ho pouze zběžně otrhat, protože by nám zanedlouho vyrostl znovu, je třeba vyjmout jej i s kořeny. V psychoanalýze k tomuto účelu vzniklo několik teorií, které dynamiku obsedantně-kompulzivní poruchy popisují.
2. Rattenmann
Ernst Lanzer neboli krysí muž, byl člověk stižený nutkavou neurózou, jehož případ Freud zaznamenal ve svém spise Poznámky k případu nutkavé neurózy zahrnutém v knize Psychoanalytické chorobopisy (1936). Lanzer během vojenského cvičení ztratil skřipec a ve stejnou dobu se doslechl od nadřízeného, který byl shodou okolností české národnosti, o jednom na východě používaném způsobu mučení, při němž je obžalovaný svázán a nahý posazen na hrnec, do kterého jsou vpuštěny hladové krysy. Domnívám se, že není nutné vysvětlovat, kudy si krysy najdou cestu do těla odsouzeného. Krátce na to se u Lanzera objevily myšlenky, že tímto mučením bude zasažen jeho otec, který byl už nějakou dobu po smrti, či žena, již miloval. Aby katastrofě zabránil, umínil si, že musí za každou cenu zaplatit poštovné za nový skřipec poručíkovi A. To se však ukázalo jako nemožné. Skřipec byl doručen až na místo cvičení, kde bylo Lanzerovi řečeno, že má peníze za poštovné zaplatit onomu poručíkovi A. Ten však tvrdil, že peníze mají být vráceny poručíkovi B. Ani to však nebyla pravda, peníze byl Lanzer dlužen pouze poštovní úřednici, která doručení zaplatila a které Lanzer následně peníze zaslal. Obsahem jeho kompulze však byl úkol „zaplatit poštovné poručíkovi A“, což se nakonec nepodařilo a Lanzer vyhledal pomoc. Není podstatné uvádět zde další spojitosti, které se okolo výše zmíněného mučení řetězily, navíc by jen ony vydaly na samostatnou práci.
Výsledkem analýzy byl objev významného vlivu oidipovského komplexu. Lanzer si (zcela nevědomě) několikrát přál otcovu smrt, aby po něm zdědil jmění. Dědictví chtěl použít k zaplacení sňatku s dámou, která byla rovněž součástí jeho nutkavé neurózy. Tato vytěsněná přání vyvolala pocit viny, jenž si žádal trest. Ten přišel v podobě nesplnitelného úkolu, totiž onoho uhrazení poštovného za skřipec.
3. Za vším hledej vinu
Je to právě nevědomý pocit viny, který považujeme za hybatele poruchy. Výborný příklad této hypotézy uvádí Mentzos (2012). Poté, co musel ukončit z náhlých důvodů terapeutické sezení, jeho pacientka po příchodu domů začala vykonávat nutkavá jednání v podobě různého mytí a čištění, což jí přineslo úlevu. Po dalších analýzách pak vyšlo najevo, že pacientka byla na terapeuta rozzlobená, čímž se zmobilizoval nevědomý pocit viny. Po vykonání obsedantních rituálů se uklidnila a došla ke smíření se svým nadjá produkujícím úzkost a tedy také se zdánlivě zlým analytikem. Zde nutkavé jednání dopomohlo k zachování dobrého vztahu mezi analytikem a analyzandem.
3.1 Magické myšlení
Nutkavá jednání mívají podobu rituálu, dokonce jím také nakonec jsou. V mnoha případech, jak také uvádí Mentzos, jde o v nouzi zmobilizované regresní vzorce chování. Tyto vzorce jednání jsou nápadné především u dětí a různých preliterárních národů. V psychologii je označujeme jako magické myšlení. Plháková (2003) magické myšlení definuje jako projev přetrvávající dětské komponenty v psychice dospělých a uvádí, že: „jedním z jeho charakteristických rysů je synkreze, což je tendence spojovat různorodé prvky v globální, celistvý útvar. Synkretické myšlení se často projevuje tím, že předpokládáme příčinnou souvislost věcí, mezi kterými existují vcelku nepodstatné, povrchní podobnosti” (2003, s. 302).
V případě obsedantně-kompulzivní poruchy bychom hovořili nejspíše o jakési víře v zabránění něčemu nelibému (případně v navození něčeho libého) konáním nutkavého rituálu, což působí velmi iracionálně. Toto zjevně iracionální chování má však také hlubší a srozumitelnější podstatu, která tkví právě v těchto myšlenkách.
3.2 Psychosexuální fixace
Posledním tématem, které bych rád v tomto textu zmínil, je téma vztahových vzorců. Psychoanalýza předpokládá, že základ pro vznik obsedantně-kompulzivní poruchy lze získat již v raném vývoji. Zažívá-li dítě ve výchově velký tlak ze strany rodičů, dochází ke zcitlivování superega a k následné přehnané sebekontrole. Freud uvažoval tímto směrem, když tvrdil, že nutkavá neuróza se tvoří fixací v análním stádiu psychosexuálního vývoje (přibližně 1,5 roku – 3 roky). V tomto období se dítě učí čistotnosti a základům hygieny. Vyskytne-li se u dítěte silně rozvinuté superego a fixuje-li se libidinózní energie v tomto stádiu vývoje, může zapříčinit vznik nutkavé neurózy, mezi jejíž symptomy bude patřit právě nutkavé čištění a umývání. Je to také konflikt mezi poslušností a neposlušností, který v tomto stádiu vyvstává (Mentzos, 2012).
4. Závěr
Na předchozích několika řádcích jsem se pokusil nastínit psychodynamiku obsedantně-kompulzivní poruchy ilustrovanou příkladem přehnaně hygienického chování. Krátce jsme představili základní psychodynamiku nutkavé neurózy s odkazem na tradiční freudiánské intepretace. Popsal jsem ji jako nevědomý a vytěsněný pocit viny, jako náhradu vyzrálých obranných mechanismů méně rozvinutými až dětskými formami či jako formu magického myšlení.
Zdroje
Freud, S. (1936). Psychoanalytické chorobopisy. Praha: Julius Albert.
Freud, S. (2000). Spisy z let 1892-1899. Praha: Psychoanalytické nakladatelství.
Mentzos, S. (2012). Přehled psychodynamiky funkce psychických poruch. Praha: Portál.
Plháková, A. (2003). Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia.
Dobrý den kolego, děkuji za pěkný přehledový článek! Ještě mne k tomu napadá, že u osob s obsedantně-kompulzivním charakterem je (aspoň podle mne) důležitou součástí jejich psychodynamiky obrana s názvem izolace afektu. Ne náhodou je Reich nazval díky jejich obrovské racionalitě (trochu nelichotivě) „žijícími stroji“. Tyto osoby ve snaze mít své prožitky pod kontrolou (čímž se brání např. agresivním pohnutkám, za které by pociťovaly vámi popsané pocity viny) mají často tendence ignorovat neovladatelný emoční rozměr svých myšlenek. V terapii mi pak připadá užitečné si všímat nenápadných afektivně nabitých „mikrookamžiků“, kdy jim tyto obrany nefungují.