Být ve své kůži: Zamyšlení nad významem tělesného obalu v psychoanalýze

Článek nabízí pohled na povrch těla jako na kolébku psychické zkušenosti a jeviště vnitřních konfliktů. Zachycuje úvahy vybraných psychoanalytických autorů nad problematikou povrchu expresivního a povrchu modifikovatelného, tak jak se vyvíjí v průběhu života jedince – od prvního doteku matky po boj s dotekem stáří.

Internetový prostor bují filtry na obličej a reklamami na zkrášlování: zeštíhlující kalhoty, injekce botoxu, zvětšení rtů, transplantace tuku, bělení zubů či hráze. Ročně se ve světě provádí okolo 20 milionů korektivních estetických zákroků a zhruba každý třetí člověk na Zemi má tetování^1,2. S modifikací tělesného tvaru a povrchu je mnohdy spojen příslib harmonie se sebou a zlepšení sebevědomí. A tento příslib vede k zamyšlení: proč je něco na samém povrchu lidského těla tolik spojováno s tím nejhlubším a skrytým? Je poněkud paradoxní, jak chirurgický obor převzal do své agendy (s trochou nadsázky) kus péče o duševní harmonii. Plastická chirurgie, která u zrodu své historie napravovala následky válečných traumat, v posledních desetiletích řeší otázky sebevědomí a sociální prestiže do té míry, že je někdy nazývána „psychiatrií se skalpelem“³. Jako kdyby měla i v současné době smazávat stopy válečných traumat, tentokrát však jiných… získaných na bojišti duševního vývoje. Co ale předurčuje povrch těla k této funkci?

Kůže je nejrozsáhlejším orgánem těla, který odděluje vnitřek od vnějšku a udržuje integritu obsahu. Tato funkce je do jisté míry metaforická, avšak v praxi mám před očima kůži in concreto: potkávám pacienty s alergickou vyrážkou po sestěhování s partnerem, hledající pod kůží čip od tajné rozvědky, červenající se na skupinách nebo pálicí pleť cigaretou k úlevě od zaplavujícího napětí. Učebnice dermatologie i kosmetické časopisy spojuje klišé: „kůže je zrcadlem duše“. Kdo však před tímto pomyslným zrcadlem stojí? Pakliže subjektivní prožitek vlastní přijatelnosti předpokládá referenta – druhého, který přijímá či schvaluje, funkci kůže můžeme chápat jako funkci vztahu k objektu. Můžeme-li vnímat pokožku jako prostředek pro komunikaci s vnějším světem, lze zaměřit pohled na povrch jako prostředek pro setkání se světem vnitřním. V užším smyslu mě tedy u těchto pacientů zajímá, jakým způsobem může zvnitřněný objekt předurčit stav pokožky, potažmo to, co se odehrává na povrchu metaforickém, skrytém, i na povrchu fyzickém, který vidím před sebou.

Kůže jako metafora

„Ego, odvozené od tělesných počitků (…), lze považovat za mentální projekci povrchu těla,“ zmiňuje Freud před sto lety v pojednání o strukturálním modelu psychiky⁴, a letmo se dotýká funkcí fyzické kůže jakožto zdroje slasti nebo senzorické registrace světa. Jinde také zmiňuje, jak zpočátku bezmocné dítě potřebuje ochranu vůči přílišnému vzrušení. Jeho koncept „ochranného štítu“, který chrání živý organismus filtrací signálů z vnějšího světa⁵, je jádrovou metaforou psychického obalu, jejíž pozdějšímu rozpracování se budu nyní věnovat.

Po Freudovi přišla zjištění vývojových psychologů o roli attachmentu, implikující vliv taktilního kontaktu mezi matkou a dítětem. Zároveň se tehdejší psychoanalýza v čele s Melanií Klein zajímala o méně integrované psychické světy dětí a psychotiků, kde váha podporujícího „obalu“ najednou převažovala nad váhou obsahu. Není pak divu, že důležité úvahy o povrchu vznikaly na půdě Tavistock Clinic. Přínosné jsou především myšlenky Ester Bick, která na Tavistock nastoupila na popud Johna Bowlbyho a zároveň byla analyzandkou Klein. Zjevně ji inspirovaly jak teorie objektních vztahů, tak attachmentu, když navrhla, že v prvních měsících života, zaplněných primitivním, nediferencovaným strachem z rozpadu, je matčino náručí novorozencem zažíváno jako jeho vlastní kůže. Tento pomyslný duševní obal, který Bick nazvala „psychickou kůží“, se vyvíjí skrze introjekci matčiných schopností držet^6,7. Primárně neucelené části formujícího se já musí být zprvu pasivně drženy pohromadě vnější podpůrnou silou, stejně jako kůže drží pohromadě orgány a části těla. Dítě, které to zažije, si posléze osvojí schopnost držet se „ve své kůži“ samo, aniž by se obsah vylil či rozpadl. Naopak nedokonalá stěna nádoby (například kvůli zanedbání nebo chybění náručí) je předpokladem pro vznik anihilační úzkosti. Nedostatky ve funkci „primární pokožky“ tak podle Bick vedou k rozvoji perforované mentální kůže – prožitku já, které se roztéká, ukapává, nedrží pohromadě. Kompenzací tohoto defektu je podle Bick rozvoj „druhotné pokožky“, nahrazující závislost na objektu (nedostatečně držící matce) pseudo-nezávislostí v podobě hypertrofované intelektuální činnosti nebo fyzických funkcí s rozvojem „svalové kůže“⁷.

Ačkoliv se Bick v otázkách obalů neodkazovala na svého současníka Wilfreda Biona, jejich práce popisují shodné procesy. Bion viděl psychický obal jako nádobu – kontejner. Předpokládal, že primitivní emoce jsou dítětem prožívány jako nemetabolizované tělesné počitky (beta-elementy), které se musí proměnit na stravitelné, myslitelné alfa-elementy. Tento metabolismus zprostředkovává kontejnující matka, schopná tzv. reverie – poklidného přijetí a trávení prožitků dítěte. Kontejnování matkou je tudíž předpokladem pro schopnost dítěte myslet a ustavit hranici mezi vědomým a nevědomým, mezi vnitřním a vnějším. Bion, podobně jako Bick, nazývá toto rozhraní membránou a vytváří analogii mezi integritou povrchu a psychickým zdravím⁸.

Po několika letech metaforu membrány dále rozpracoval Didier Anzieu, jehož úvahy o tělesnosti vytvářely protiváhu poststrukturalistickým akcentům na jazyk, dominujícím ve Francii v 70. letech. Anzieu vytvořil koncept „ego-kůže“⁹, která omezuje a chrání, ale také strukturuje psychiku a funguje podle fyziologických principů kůže fyzické. Ego-kůže je předstupněm ega, mentální reprezentací, kterou dítě využívá v raných vývojových fázích na podkladě prvotních zkušeností získaných na povrchu těla. Ego-kůže vzniká z takzvané „společné kůže“, imaginárně sdílené matkou a dítětem. Proces internalizace podpůrné části matky, schopné dítě podržet, však vyžaduje odevzdání, opuštění původní „společné kůže“. Anzieu píše o formativní roli „tabu na dotek“, které dítěti umožňuje opustit fantazii o sdílené kůži s matkou ve prospěch vlastní ego-kůže. Tento preoidipský zákaz mu umožňuje přechod od výhradně taktilního kontaktu k verbálním reprezentacím světa, aby posléze mohlo mluvit, individualizovat se a nakonec vstoupit do oidipského období.

Kontakt s kůží matky je pro dítě zdrojem uspokojení a pro ego-kůži je podle Anzieuho predispozicí pro schopnost sexuálního vzrušení s druhou osobou. Je-li povrch zatížen bolestivými zážitky na úkor líbivých, může předurčovat k masochistickému převracení bolesti v rozkoš. Anzieu používá představu narušeného psychického obalu při úvahách nad terapeutickým settingem tam, kde je nejdřív žádoucí posílit funkce ego-kůže a až potom zkoumat nevědomé obsahy. U pacientů s propustnou a zraněnou ego-kůží zdůrazňuje váhu pevných hranic, pravidelných sezení ve stabilní dobu a nabízí ke zvážení úpravu settingu do podoby, lépe podporující představu ego-kůže – například volbu face-to-face sezení místo kanape.

Kůže jako jeviště – povrch expresivní

Francouzská psychoanalytička novozélandského původu Joyce McDougall¹⁰se zaměřuje na psychosomatické obtíže všech druhů jako na preverbální obsahy. Tělesný symptom nazývá „němým svědectvím“ a odlišuje symptomy psychosomatické (archaické, preverbální) od hysterických (symbolických). Ve své knize „Theatres of The Body“ popisuje sedmiletou psychoanalytickou práci s pacientkou se závažnou kožní alergickou reakci na mořské plody (fr. „les fruits de mer“), u které postupně odhalovala archaické infantilní libidózní fantazie spojené s vnímáním tělesnosti matky (v tomto kontextu doprovázené hrou slov – fr. „les fruits de la mère“, ovoce matky) a současným přáním splynutí a strachem z destruktivity. Ke konci psychoanalýzy pacientka k překvapení sebe samé zjistila, že již alergické reakce nemá.

Skrze tuto kazuistiku autorka rozvíjí koncept osmotického* přenosu – primitivního, nerozlišujícího „já“ od „ne-já“ – a uvádí somaticky specifické případy v analýze, kdy pacientka zjevně nerozlišovala mezi vlastním tělem a tělem své analytičky. Separační okamžiky (jako například dovolená) u pacientky v prvních letech analýzy nepřekvapivě vedly k opakovanému vzplanutí vyrážky na kůži. McDougall zde vnáší metaforu bolestné separace („jako kdyby každá separace odtrhávala její kůži od mé“), ale stejně tak triumfu nad omnipotentní matkou. Ilustruje toto slovy zmíněné alergické pacientky: „Přestane-li moje kůže svědět a otékat, když se od vás oddělím, bude to, jako kdybych byla bez kůže a rozpadla se na části… Když jsem od vás pryč, mám aspoň svoji kůži, která na mě promlouvá a ujišťuje mě, že v ní žiju.“ Jako kdyby jí vyrážka náhradně zajišťovala pocit, že drží pohromadě, podobně jako sekundární kůže, o které mluvila Ester Bick.

Z práce s touto pacientkou McDougall také vyvozuje, že trpící pokožka může plnit funkci zvláštního druhu winnicottovského přechodového objektu, jelikož obsahuje i fantazii o jednotě s kůží druhého (v tomto případě s kůží analytičky) a jeho (její) přítomnosti, jejíž kus může mít s sebou. Jinými slovy, vyrážka byla zároveň kontejnerem vlastní integrity i vzpomínkou na přítomnost vnějšího objektu, se kterým sdílí pokožku. Tyto „preverbální signifikanty“ jsou vyloučené ze symbolického řádu jazyka, proto nevyslovitelné a odehrávané. Kožní symptomy a tělesné utrpení přichází na pomoc tam, kde chybí pečující mateřský introjekt, nastavující bezpečné tělesné hranice a pomáhající ve zvládání náročných emočních stavů.

Kůže jako jeviště – povrch modifikovatelný

Podobně jako její předchůdci, i současná autorka Alessandra Lemma³ vidí v tělesné frustraci reflexi vztahu k vnitřnímu objektu. Objekt, zakoušený jako chybějící, ignorující či naopak splývající se self dítěte, zaplňující či kontrolující jeho vnitřní prostor i vnější obal, může pronásledovat svět jedince. Z této perspektivy pak zkoumá fyzickou změnu tělesného povrchu, ať už v podobě kosmetických výkonů, extenzivního tetování, piercingů, skarifikací apod., jako snahu se s tímto zvnitřněným objektem vypořádat. Zdůrazňuje, že tělo je jednak místem pro rozvoj prožitku sebe skrze symbolické oddělení vlastního těla od těla matky (druhého)**, a zároveň místem pro reálné, fyzické setkávání. Vyplývá z toho dilema mezi smířením s faktem sdílené tělesnosti (předpokládající závislost na druhém) a na druhé straně oddělením (potažmo ztrátou). Potíže s oddělením od primárního objektu touhy tak mohou vést buď k přání získat své tělo zpět (přeříznutí pouta s objektem), nebo ke snaze vytvořit takovou podobu ideálního já, kterou bude objekt touhy zaručeně milovat.

V pracích věnovaných tělesným modifikacím Lemma formuluje tři nejčastější nevědomé fantazie, které odlišným způsobem plní úkol obnovy či nastolení psychické rovnováhy skrze extenzivní úpravu zevnějšku:

Fantazie o znovuzískání sebe (reclaiming fantasy) je častou motivací jedinců, kteří své tělo zažívají jako okupované druhým a nevědomě se snaží od tohoto zvnitřněného druhého osvobodit. Fantazie tak slouží k záchraně self od prožívané cizí přítomnosti a předpokládá „vyhoštění“ kontaminujícího objektu z těla ven. Popisuje kazuistiky pacientů, kteří přistupují k robustním tělesným modifikacím (rozsáhlé tetování, modifikace tvaru obličeje, podkožní implantáty apod.) z hrůzy ze splynutí a z nerozlišení. Tento mechanismus vyvléknutí se z invaze druhého Lemma přirovnává k popírání těla u pacientů s anorexií.

Naopak fantazii o dokonalé shodě (perfect match fantasy) spatřuje tam, kde úprava těla vytváří představu ideálu, a zaručuje tak lásku a touhu druhého skrz splynutí idealizovaného já s idealizovaným objektem. Formativní zkušeností těchto pacientů je zkušeností ponižující méněcennosti, a ideální, žádoucí tělo je antidotem proti této zkušenosti. Uvádí řadu kazuistik účastnic konkurzů do soutěží krásy (pro které léta pracovala jako psychologická poradkyně) a televizních pořadů, slibujících „nemožné“. Explicitní „nemožné“ znamená úpravu zevnějšku k nepoznání, do líbivější podoby. Implicitně však podle autorky tímto „nemožným“ je právě nevědomá představa naplnění matčiny touhy.

Fantazie o vlastním stvoření (self-made fantasy) je fantazií boje proti původu těla a vyjadřuje útok na objekt. Hýbací sílou je zde závist a hluboká křivda vůči objektu, jehož nezávislost je pro já nesnesitelnou. Iluze sebestvoření obchází objekt a potažmo jakoukoliv zkušenost závislosti na něm. Nevědomým cílem je smazání jakékoliv stopy fyzické sounáležitosti s druhým, omnipotentní iluze vlastního zrodu bez zásahu druhého (matky) a popřením existence plodného rodičovského páru. Pro ilustraci Lemma uvádí tvorbu francouzské umělkyně Orlan, průkopnice tělesného umění, která využívá četných groteskních modifikací vlastního těla.

„Rozbíjím skořápku, tříštím mramor, roztahuju závěsy a navrhuji nový obraz, odpojený od kořenů, ve kterém jsem porodila sama sebe…“ popisuje Orlan svůj provokativní umělecký projekt „Reinkarnace Svaté Orlan“, během kterého divákům nabízí pohled na své operace v přímém přenosu. Nejedná se už ani o estetický ideál, ale (slovy samotné umělkyně) o boj „proti vrozenému, proti DNA a Bohu“¹². V obecné rovině nám Lemma také ukazuje, jak se může péče o tělo stát útěkem od reality těla: od závislosti (s nesmazatelným otiskem druhého) a také od časovosti (stárnutí a konečnosti). Obranné používání těla jej odděluje od mysli a vylučuje symbolizaci psychické bolesti, která řídí tyto motivy. Tuto dichotomizaci nazývá „karteziánským duševním úkrytem“³ kdy duše je sice vnímaná jako „já“, tělo se však stává „druhým“, a tak s ním lze jako s druhým zacházet: zanedbávat ho, vylepšovat nebo nad nim vítězit“. Přes zdánlivě přehnanou investici energie do tělesného vzhledu může být nevědomým cílem právě obcházení reality zakořeněné v těle. Úkolem takového stažení do úkrytu je ochrana sebe sama před nevědomým významem bytí-v-těle. Dovolím si generalizovat, že jde o mechanismus společný nejen pro kožní, ale obecně psychosomatické obtíže.

Závěr

Přijmeme-li axiom, že se naše tělo vyvíjí neoddělitelně od nejranějších interakcí s pečujícími osobami, pak můžeme signály na povrchu a impulzy k jeho modifikaci vnímat jako výpověď o kvalitě objektních vztahů. V první části textu jsem se tudíž soustředila na práce autorů, používajících metaforu kůže pro popis rané vztahové zkušenosti, s ústředním předpokladem, že zážitek vlastní celistvosti se primárně formuje skrze introjekci matčiných schopností držet v náručí, zprvu jako zážitek „sdílené kůže“ (Bick), který je poté dítě schopno opustit ve prospěch bezpečné diferenciace a separace. Pokud toto formování „ego-kůže“ (Anzieu) selže, vnitřní boj se může odehrávat právě na pokožce fyzické, jako nevědomý pokus zavrhnout imaginární společnou kůži (Lemma), nebo ji naopak doživotně sdílet a neopustit (McDougall). Cílem sdělení není patologizace kožních symptomů a úprav, ale nahlédnutí psychodynamiky v případech, kdy je tělo ustavičným mediem pro řešení vnitřních konfliktů a „láska ke kráse“ se ve skutečnosti stává psychickým útočištěm. Jde-li v těchto případech o řešení obranné, chirurgický příslib harmonie se sebou selhává. Kromě zdánlivě metaforických úvah jsou zde zdravotnická fakta. Například mezi klienty kosmetických služeb a pracovišť plastické chirurgie je sedm až desetkrát vyšší prevalence pacientů s dysmorfofobií^13,14, která po dlouhou dobu zůstává nerozpoznaná, a tudíž neošetřena⁴. U většiny těchto pacientů pak korektivní řešení nepřináší úlevu, vede k opakovaným výkonům, stížnostem na služby a prohloubení frustrace.

Porozumění převažujícím nevědomým fantaziím v pozadí tělesných modifikací naopak může být klíčovým pro pomoc pacientům, jejichž obtíže jsou rané a tudíž preverbální, presymbolické povahy, a také pro volbu techniky, v první řadě zaměřené na stabilizaci hranic a posílení funkcí ego-kůže.

Poznámky:

*Osmóza je druhem difuze, kdy se rozpouštědlo dostává skrz polopropustnou membránu z méně do více koncentrovaného roztoku. Z fyzikálního hlediska je zavádějící a za trefnější považuju analogický koncept „adhezivní identifikace“, který zavedli Meltzer¹¹ spolu s Bick⁷.

**Druhý (matka) v anglickém originále je použit ekvivalent (m)other.

***Dysmorfofobická porucha (dle DSM-V též tělesná dysmorfická porucha) je charakterizována naléhavým zabýváním se domnělým (objektivně neexistujícím nebo nevýznamným) vzhledovým defektem, tendencí tento defekt skrývat, ošetřovat a opakovaně vyhledávat ošetření u různých specialistů, které však nepřináší úlevu od obtíží. Odhadovaná prevalence v populaci je kolem dvou procent, má tendenci chronifikovat a neléčena může vést k přidružené depresi, sociální izolaci a významně narušuje kvalitu života.

Literatura:

1. Cosmetic surgery – Statistics & Facts | Statista. Statista – The Statistics Portal for Market Data, Market Research and Market Studies [online]. [cit. 02.11.2021].
2. 38 Tattoo Statistics: 2020/2021 Industry, Trends & Demographics | CompareCamp.com. CompareCamp.com | [online]. Copyright © 2020 CompareCamp. All B2B Directory Rights Reserved. [cit. 02.11.2021].
3. Lemma, A. (2010). Under the Skin: A Psychoanalytic Study of Body Modification. London: Routledge. 216 s.
4. Freud, S. (1923). The ego and the id, in Standard Edition, vol. 19. Hogarth Press: London; s. 3–63.
5. Freud, S. (1950/1920). Beyond the pleasure principle, in Standard Edition, vol. 1. Hogarth Press: London; s. 1–64.
6. Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. Int J Psychoanal; 49:484–6.
7. Bick, E. (1986). Further considerations on the function of the skin in early object relations. Br J Psychother; 2(4):292–9.
8. Bion, WR. (1962). Learning from experience. London: Tavistock; 105 s.
9. Anzieu, D. (2016/1985). The Skin-Ego. transl. Segal, N. London: Karnac Books, 317 s.
10. McDougall, J. (1989). Theatres of the Body: A Psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness. London: FA. 183 s.
11. Meltzer, D. (1975). Adhesive Identification, Contemporary Psychoanalysis, 11:3, 289-310.
12. Biggs, Emilie. “The Reincarnation of Saint Orlan.” Gadfly, Gadfly, 12 June 2018, [cit. 11.11.2021].
13. Cornaro, LA, et al. (2010). Body dysmorphic disorder among dermatologic patients: Prevalence and clinical features. J Am Acad Dermatol. 63(2):235-43.
14. Shivakumar, S, et al. (2021). Cosmetic Presentations and Challenges of Body Dysmorphic Disorder and Its Collaborative Management. J Cutan Aesthet Surg. 14(1):20-25.