Moje zkušenosti se supervizí

Autor: Olga Marlinová

Shrnutí

Ve svém sdělení jsem se snažila popsat, jaké funkce supervizor zastává. Učí teorii a klinickou metodu, a současně modeluje analytický přístup k pacientovi a terapeutický vztah. Toto modelování role analytika je velmi důležité v průběhu supervize. Proto jsem popsala charakteristiky kvalitní supervize, jak byla praktikována a rozvíjena v interpersonálním směru.

Klíčová slova: Supervizní vztah, interpersonální psychoanalýza, přenos a protipřenos, strach ze selhání, idealizace supervizora, podpůrná supervize, sebereflexe, reflektování neverbálních projevů

Úvod

Ve své úvaze vycházím z několika zdrojů. Především je to moje vlastní zkušenost se supervizí psychoanalytické psychoterapie a psychoanalýzy v Americe ve W. A. White Institutu v New Yorku, kde jsem byla pět let ve výcviku, a kde jsem na klinice prováděla psychoterapii (2× týdně) a cvičnou psychoanalýzu s vybranými pacienty (3× týdně). V průběhu tohoto výcviku jsem měla několik supervizorů, s nimiž jsem se scházela většinou 1× týdně. Supervizory cvičné analýzy jsem si mohla vybrat.

Později, v programu analytické skupinové terapie na Postgraduálním centru pro duševní zdraví v New Yorku, jsme měli jak individuální, tak skupinovou supervizi. V psychoanalytickém výcviku v Americe se na supervizi kladl velký důraz a byla prováděna intenzivně, aby bylo možné systematicky sledovat průběh terapie a práci terapeutky s klinickou metodou, zvláště s přenosovým vztahem a s protipřenosem.

Dalším zdrojem je moje vlastní práce supervizorky na obou jmenovaných institutech, kde jsem také učila.

Po návratu z emigrace do Prahy jsem se věnovala supervizi na klinice ESET a později v soukromé praxi.

Supervizní vztah

Supervize v analytických a psychodynamických výcvicích se zaměřuje jednak na prohlubování znalosti teoretického modelu a z něj vyplývající klinické metody, jednak na vyjasňování psychodynamiky pacienta v léčbě. Neméně důležitou oblastí je zkoumání práce s přenosem ve vztahu pacienta k terapeutce a jejím protipřenosem. Tato práce vyžaduje vnímavost terapeutky k pocitům, myšlenkám a fantaziím pacienta i ke svým vlastním pocitům a reakcím. Podle mé zkušenosti je tato problematika probírána častěji s pokročilejšími terapeuty, zatímco na začátku je kladen větší důraz na porozumění problémům pacienta (vědomým i nevědomým), jeho vývoji a motivaci k terapii.

Vím ze své zkušenosti, že mně nejvíce pomohla supervize, kde jsem se cítila bezpečně, kde supervizor nevystupoval autoritativně, ale partnersky. Moji supervizoři ve White Institutu, kteří byli analyzandy Sullivana, Fromm-Reichmannové a Thompsonové, uplatňovali interpersonální přístup v psychoanalýze, kladli důraz na spolupráci pacienta s analytikem a v supervizi uplatňovali partnerský přístup. Jejich způsob práce byl ovlivněn zejména pracemi Sullivana, Ferencziho a Fromm-Reichmannové. Ředitelka White Institutu Clara Thompsonová, spolupracovnice Sullivana, byla v minulosti v analýze u Ferencziho v Budapešti a přinesla jeho nové myšlenky do Ameriky, kde ovlivňovaly vývoj interpersonální psychoanalýzy (od padesátých let minulého století.). Zakladatel interpersonálního směru – H. S. Sullivan proslul především svou psychoterapeutickou prací s psychotiky. Ve své teorii kladl velký důraz na roli úzkosti ve vývoji duševních poruch. Sullivan a Thompsonová také významně přispěli k vývoji interpersonálního přístupu v analytické supervizi – jako supervizoři a učitelé byli žádaní a oblíbení.

Supervizoři ve White Institutu byli citliví také k mé úzkosti týkající se hodnocení mé práce a neupozorňovali jen na problémy, ale také na pozitivní stránky mé klinické práce, většinou mne podporovali. Přesto, až na výjimky, jsem nemohla být v supervizi tak otevřená, jako později v soukromě placené supervizi, když jsem svůj výcvik ukončila, a když má práce nebyla hodnocena. Během výcviku, zejména v prvních letech, jsem měla pocity méněcennosti vůči americkým kolegům, protože jsem byla první psycholog z východního bloku, který zde byl přijat do analytického výcviku v období studené války. Považovala jsem své vzdělání a zkušenosti za nedostatečné ve srovnání s americkou úrovní vzdělání a klinické praxe.

Jak známo, v totalitě (na začátku šedesátých let) byla u nás psychoanalýza na indexu a nesměla se oficiálně praktikovat. Přesto jsem začala chodit na analýzu k dr. Haasovi, který mě přijal na doporučení doc. Knoblocha. Domnívala jsem se, že moje zkušenosti z asi roční analýzy a z psychoterapeutické práce, které jsem získala na psychiatrickém oddělení v Praze, vedeném doc. Ferdinandem Knoblochem a v Lobči, byly nedostatečné. Nicméně postupně se ukázalo, že měly také svou cenu.

V analytických výcvicích, které jsem absolvovala, se kladl důraz na zkoumání práce s přenosem a protipřenosem, pokud používáme termín protipřenos v širším smyslu jako všechny pocity a reakce ve vztahu k pacientovi. Jeden můj oblíbený supervizor v pozdějším období mého výcviku začínal tím, že mě vybídl, abych popsala svoje problémy a svoje pocity vůči pacientovi, se kterým mám největší obtíže. Protože jsem se s tímto supervizorem cítila bezpečně, mohla jsem poměrně volně mluvit i o svých negativních pocitech vůči „obtížnému pacientovi“ a popsat svůj vztah k němu, a tak se dostávat k vlastním protipřenosovým reakcím: často se jednalo o zvědomení mého přenosu vůči pacientovi, který mi připomínal někoho z minulosti. Přitom jsem neměla pocit, že dělám něco špatně, jen bylo třeba přivést do vědomí pokud možno všechny svoje pocity vůči pacientovi a pokračovat v tomto procesu ve vlastní analýze.

Teoretický přístup supervizora i jeho osobnost ovlivňují supervizi

Přestože supervizoři jsou zkušenější, nejsou imunní vůči neurotickým a přenosovým reakcím ve vztahu ke kandidátům. Pokud jsou tyto postoje a pocity neuvědomělé, mohou blokovat supervizi i terapii kandidátova pacienta. Představa o vševědoucím a neomylném supervizorovi je iluzí. Supervizor je vůči kandidátovi v roli autority, a proto tento vztah vyvolává nevyřešené konflikty, které se týkají dětské a rodičovské role. Supervizor může nevědomě zaujmout roli příliš ochraňujícího a pečujícího rodiče nebo příliš kritického rodiče. Na druhé straně může kandidát svého supervizora, který je pro něj autoritou, vnímat v roli rodiče a očekávat nepřiměřenou pomoc, nebo kritiku a odmítání. Tyto přenosové reakce se v analytickém výcviku vyskytují proto, že systematické hodnocení kandidátovy klinické práce vyvolává úzkosti a pocity spojené s jeho nevyřešenými konflikty vůči autoritám. Pokud se kandidát cítí svým supervizorem ohrožen, může se cítit jako dítě, které zklamalo své rodiče a projevovat tyto nevědomé pocity hněvu vůči svému pacientovi (Issacharoff, 1982). Kandidát a supervizor také mohou sdílet zmíněnou iluzi, že supervizor ví vše a student neví nic, nebo že supervizor netrpí žádným problémem a má vše pod kontrolou. Supervizor je idealizován a kandidát se cítí jako slabé dítě, které se mu nikdy nemůže vyrovnat (Marlinová, 1995).

Protože v analytických institutech má supervizor rozhodující vliv na hodnocení pokroku kandidáta, může se kandidát snažit zavděčit se mu tím, že jeho názory přijímá nekriticky a idealizuje jeho roli. Pokud se supervizor chová jako nadřazená autorita, posiluje u kandidáta tyto postoje. Domnívám se, že u nás, kde autoritativní přístup ve výchově a výuce dlouho převládal, se tento problém může vyskytovat častěji. Když jsem začala poskytovat supervizi na klinice ESET, mnozí terapeuti se zprvu zdráhali ke mně na supervize chodit, neboť se domnívali, že je budu pouze kritizovat za to, že to dělají špatně. To se změnilo až po první proběhlé supervizi, když zkušenost dotyčné kolegyně neodpovídala jejímu negativnímu očekávání.

Analytický výcvik je obtížný, protože vyžaduje integraci teoretických a metodických znalosti s vlastním prožíváním a zvědoměním svých nevyřešených konfliktů ve vlastní analýze. Tato integrace má být co nejhlubší – nemůže být dosažena během výcviku, ale jde o dlouhodobý životní proces. Pokud kandidát zůstane jen na úrovni kognitivního učení a nenaučí se, že je třeba pracovat se svými pocity a prožitky ve vztahu k pacientovi, nemůže se stát dobrým terapeutem. Otevřít se z hloubky své osobnosti a zkoumat své já je náročný a ohrožující proces, zvláště pokud podléhá pozorování a hodnocení. Strach ze selhání je umocněn a vystupňován. Cítíme, že neselháváme jen v určité oblasti vědění, ale ve svém já. Proto supervize vyžaduje zvláštní takt a citlivost a porozumění potřebám kandidáta.

Charakteristiky kvalitního supervizního procesu

Dále popíšu charakteristiky supervizního procesu, které podle mého názoru a zkušenosti přispívají k vytváření optimálních podmínek pro kandidáta (Marlinová, 1995).

1. Přijetí: Supervizor by měl akceptovat tu úroveň znalostí a zkušenosti, kterou student má, když k němu přichází, a neměl by od něho očekávat výkony, kterých ještě není schopen. Pocity nejistoty a nedostatečnosti jsou u začínajících terapeutů běžné, a proto přijímají kritiku s úzkostí. Z mé zkušenosti je proto na začátku lépe se zaměřit na pacienta a jeho problémy a pomáhat prohlubovat studentovo porozumění pacientovým problémům a latentnímu obsahu jeho komunikací.
2. Bezpečí a spolupráce: Supervizor by měl pomáhat vytvořit atmosféru vzájemné spolupráce a bezpečí. Na začátku je možné probrat cíle a účel supervize (které se později mohou měnit). Je dobré se kandidátů zeptat na to, co od supervize očekávají a s čím potřebují pomoci. Ovzduší bezpečí a spolupráce se vytváří v takovém supervizím vztahu, v němž je kandidát pozitivně přijímán i se svým stupněm znalostí a svými chybami, které jsou v procesu učení nezbytné. V super vizi analytické práce se většinou probírá průběh terapie s jedním pacientem, a to dlouhodobě. Pokud se kandidát cítí bezpečně, může volněji vyjádřit své přenosové i protipřenosové pocity a reakce vůči pacientovi.
3. Otevřenost a sdílnost: Supervizor by měl kandidátovi pomáhat dosáhnout větší otevřenosti a sdílnosti. Způsob, kterým toto může dělat, záleží na jeho osobnosti a teoretické orientaci. Pro mě osobně bylo přínosné, když mi můj supervizor líčil své problémy v práci s hraniční pacientkou a chtěl znát můj názor. Domnívám se, že supervizor, který zůstává anonymní autoritou, nepomáhá kandidátovi dostatečně v procesu sebepoznání a empatického pronikání do psychiky jeho pacienta. Pokud supervizor sdílí se s kandidátem své zkušenosti z výcviku či klinické práce, modeluje pro něj nejen otevřenost, ale i způsob analytické práce a proces sebereflexe. Pokud tento přístup odpovídá potřebám kandidáta, pomáhá zmírňovat idealizaci supervizora a strach z něho, který může mít reálné i přenosové prvky. Pomáhá také zmírňovat úzkost studenta z chyb a selhání a nerealistické představy, které má o své práci. Má oblíbená supervizorka říkala, ať se zbytečně nebojím svých chyb, protože naučit se tak složitému přístupu, jako je psychoanalýza, není bez chyb možné. Supervizoři, kteří se mnou sdíleli své zkušenosti a chyby, mě nejvíce ovlivnili a nejvíce jsem se od nich naučila. V počátečních fázích supervize a s některými studenty i později může být takový otevřený přístup nevhodný. Měli bychom ho používat citlivě, s ohledem na osobnostní rysy a potřeby kandidáta.
4. Podpora: Podpora supervizora je důležitá jak na začátku, tak v dalším průběhu supervize. Dle mého názoru by supervizor měl poukazovat také na kandidátovy schopnosti a pozitivní aspekty jeho práce s pacientem. Měl by také kandidátovi pomáhat pracovat samostatně a sám zasahovat jen tehdy, když je to nutné.
5. Reflektování neverbálních projevů: Supervizor by měl kandidátovi pomáhat v tom, aby se ve své práci uvolnil a učil se pozorovat a reflektovat i neverbální reakce a postoje svých klientů. Také by mu měl pomáhat v tom, aby se učil pozorovat a reflektovat své vlastní reakce vůči pacientovi. Supervizor může kandidáta upozornit na jeho neverbální reakci, například způsob projevu nebo určitou emoci v jeho hlase, které se všiml během jeho prezentace. Tento přístup může kandidátovi pomoci uvědomit si například nevědomou identifikaci se svým pacientem, která je v literatuře popisovaná jako „paralelní proces v supervizi“.
6. Supervize vs. analýza: Někteří analytici považují supervizní vztah za edukační, a proto zdůrazňují, že supervizor nemá svého studenta analyzovat. Podle mé zkušenosti může být takovýto vyhraněný a rigidní postoj někdy na závadu. Protipřenosové reakce a postoje vedou často ke zkoumání vlastní zkušenosti, a určitá ohraničená analytická práce se studentem může v takové situaci velmi přispět k řešení pacientova problému. Supervize nemůže nahradit vlastní analýzu, ale může se jí někdy v něčem přiblížit. Měla jsem studenty, kteří takovouto práci vítali, ovšem v omezené míře, většinou v pokročilém stadiu svého výcviku. Důležité je, aby supervizor ze své pozice autority nevyvíjel na studenta nepřiměřený tlak v tomto směru, ale spíše doprovázel studenta na jeho cestě za sebepoznáním.

Literatura

Ferenczi, S. (1988). Klinický deník. České vydání, 2014. Praha: Portál.

Issacharoff, A. (1982). Countertransference in supervision: Therapeutic consequences for the supervisee. Contemporary Psychoanalysis 18, 4:455–472.

Marlinová, O. (1995). Úvaha o optimálním vztahu v supervizi. Supervize, Pražský psychoterapeutický institut, Palata: 56–61.

Sugg, C. (1995). Supervision. Handbook of Interpersonal Psychoanalysis, kap. 38. New York: Routledge.

Copyright © Olga Marlinová

[Článek původně otištěn v Revue pro psychoanalytickou psychoterapii a psychoanalýzu, 2017, 19(2):78-82. Vydáno s laskavým svolením redakce.]