V tomto článku se pokusím shrnout své postřehy a poznatky týkající se pro mnohé náhlého přechodu z klasické psychoanalytické a psychoterapeutické práce na setkávání s pacienty online. To často proběhlo ze dne na den po vyhlášení nouzového stavu a zejména pro ty, kteří doposud neměli možnost přes internet pracovat to mohlo být hozením do vody. Mým záměrem je zachytit některé aspekty a specifika tohoto nového settingu a snad tím podnítit další diskuzi.
Vzhledem k nedávnému vypuknutí pandemie koronaviru nezbylo celému světu nic jiného, než přesunout pokud možno co největší část své komunikace do kyberprostoru. Psychoanalýza není výjimkou, obecně poněkud konzervativní obor, kterému jinak trvá přijímat změny poměrně dlouho a postupně, se musel rychle adaptovat. Nedlouho po začátku pandemie vydala International Psychoanalytic Association (IPA) rozhodnutí, že po dobu trvání krize je psychoanalýza online legitimní formou psychoanalýzy (v kontrastu s předchozími dlouhými debatami na mezinárodní scéně). Dokonce ji schválila i v případě tréninkových analýz, supervizí a výuky teorie, které jinak podléhají těm nejpřísnějším nařízením. Rychle vydala seznam doporučení a literatury, ze které mohou psychoanalytici čerpat[1]. Za ještě podnětnější však považuji zřízení mailing listu, kde mohou kolegové z celého světa sdílet své postřehy a poznatky ze stávající situace, které přinášejí, byť místy zahlcující, pohled do situace v analýze po celém světě. Po prostudování literatury a právě části těchto postřehů bych vám rád v následujícím článku přinesl některé poznatky, které jsem získal o současné situaci a práci online obecně. Pokusím se přeskočit doporučení, kterých se na internetu vyrojilo mnoho a zaměřit se na psychoanalytické aspekty.
Postoj k psychoanalýze online
První zmínka o psychoanalýze na dálku je z roku 1951 (Saul, in Scharff, 2012), kdy probíhala přes telefon. Tehdejší doporučení bylo, že by měl být použit reproduktor, což mělo nejvíce simulovat situaci u reálné sese. V průběhu let byly zmínky o využití telefonu sporadické, ale zlom přišel v situaci, kdy došlo k obecnému rozšíření internetu a VOIP (Voice-over-internet-protokol, zástupcem je např. Skype). Kvalita zvuku byla najednou vyšší, čistší, a zvuk ve sluchátkách najednou zněl mnohem živěji, jakoby analytik (nebo pacient) seděl hned vedle (z vlastní zkušenosti však musím říct, že v současnosti jsou rozdíly v kvalitě přenosu závislé na míře komprese jednotlivých aplikací, telefonická síť dle mého vychází poměrně dobře). Dalším významným aspektem bylo, že k dispozici najednou bylo i video, které nabízí ještě další vizuální rozměr, ale zároveň i další otázku, jestli je jeho využití pro online psychoterapii nebo psychoanalýzu žádoucí. Žádný konsensus momentálně neexistuje, někdo ho nevyužívá vůbec, někdo ano. Někdo se skrz video na začátku pozdraví a na konci rozloučí s tím, že v průběhu je video vypnuté. Četl jsem také o nastavení webkamery na straně pacienta za pohovkou a na straně analytika v zorném úhlu pacienta, jaký by měl, když by ležel na gauči. Vzhledem k tomu, že mám zkušenosti zejména s čistě audio prací, specifik videoterapie se dotknu jen okrajově.
S větším rozšířením možnosti online psychoanalýzy však vznikla na mezinárodní psychoanalytické půdě velká kontroverze, zda práce online může být brána jako legitimní metoda. Současná situace s ní zřejmě silně zahýbe, nicméně IPA jasného stanoviska zatím nedosáhla. Předchozí prezident IPA Stefano Bolognini v nedávném webináři na téma koronavirové krize použil přirovnání, že psychoanalýza online je jako stan, ve kterém je fajn stanovat o dovolené, ale bydlet bychom v něm nechtěli (Bolognini, osobní sdělení, 27. března, 2020). Obecný postoj je, že psychoanalýza online je v něčem méněcenná oproti psychoanalýze na živo, nicméně toto tvrzení není zatím doloženo výzkumy (Scharff, 2012). Naopak, při zaslepeném porovnávání zápisů ze sesí online a naživo nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly (Mirkin, 2011). To jsou však zápisy, emoční ladění sesí opravdu jiné být může a neznám zřejmě žádného kolegu, který by tvrdil, že psychoanalýza online je lepší než na živo. Můžeme cítit, že i tak něco těžko uchopitelného chybí. Zároveň je však možné, že to, co vnímáme je, že psychoanalýza online je prostě jiná, než v čem jsme byly vyškoleni a to způsobuje nejistotu. Časté bývají obavy z toho, že analyzand se dekompenzuje (psychoticky, suicidálně apod.) a my nebudeme schopni osobně zasáhnout. Nabízí se však argument, že linky telefonické krizové intervence po telefonu fungují i s psychotickými či suicidálními pacienty a často právě naopak uklidňující hlas interventa pacienta uklidní a zkontejnuje (Pešicová, osobní komunikace, 2020). Důvodem obezřetnosti k online práci také může být obecně vyšší průměrný věk psychoanalytické populace. Mladší lidé totiž na rozdíl od nich v online světě vyrostli a je pro ně mnohem obvyklejší, že i intimní a blízká komunikace probíhá přes internet. Mnoho mých kolegů bylo překvapeno, že i přes jejich počáteční nedůvěru zjistili, že se v online komunikaci terapeutický proces neztrácí, komunikace není povrchní, objevuje se úzkost a dá se mluvit i o důležitých tématech. Objevují se však i opačné názory. Brainsky (2003) tvrdí, že při psychoanalýze přes telefon se hlas analytika stává částečným objektem (skrz to, že pacient slyší jen výšku, barvu a tón hlasu), tato analýza se stává více náchylnou k rozvoji idealizujícího přenosu a tím pádem není schopna dostatečně zpracovat projektivní identifikace (tím, že jako částečný objekt můžeme jen ztěží dostatečně zkontejnovat odštěpené části self pacienta). Argentieri a Mehler (2003) zase tvrdí, že telefonická psychoanalýza je traumatická pro analyzanda i analytika, protože odpírá separaci a ztrátu, ale zároveň vytváří ztrátu tím, že připravuje analyzanda o tělesnost analytika a tím pádem podpůrné (holding) prostředí. Osobně se nedomnívám, že to je nutně pravda. Tělesnost analytika je sice přes telefon potlačená, ale jak bylo zdůrazněno francouzskými analytiky na konferenci na téma teleanalýzy (Holub, osobní sdělení, 27. března, 2020) i přenos zvuku je vysoce tělesná záležitost (skrz rozkmitávání zvukových vln a sluchového ústrojí analyzanda). Už klasická analýza upravuje percepci tím, že analytika usazuje mimo zorné pole analyzanda a nechává ho lehnout si na gauč, psychoanalýza online to dělá obdobně, ale přesto trochu jinak. Dochází k hyperobsazení hlasu a zrak je o to více potlačen (Scharff, 2012).
Kompromisní postoj nabízí Migone (2013), který práci online připodobňuje k využití psychoanalytického parametru, tj. úpravy klasické psychoanalytické techniky, která je použita z důvodu nemožnosti jejího využití. Parametr vznikl jako reakce na konfrontaci psychoanalýzy s pacienty klasickou technikou nedostupnými, např. borderline nebo psychotickými ve 50. letech 20. století. Migone se vrací k původní definici parametru a zdůrazňuje, že by měl být použit jen po dobu nezbytně nutnou pro jeho použití a před koncem psychoanalýzy by měl být úplně odstraněn. Myslím, že tato definice je obzvláště trefná pro současnou situaci, kdy osobní setkání vystavuje jak psychoanalytika, tak analyzanda riziku nákazy, takže je preferované využít alternativní metody.
Rozdílnost settingu
Jeden z klíčových aspektů rozdílnosti psychoanalýzy online a na živo je fakt, že setting už nestanovuje pouze analytik, ale podílí se na něm velkou částí analyzand. Je na něm, zda se mu podaří si na psychoanalytickou sesi zajistit bezpečný a soukromý prostor, ve kterém ho nikdo v průběhu sese nevyruší, stabilní internet nebo mobilní síť, zda si zajistí pohovku, na které bude ležet, jak vypadá místnost, ve které je, jestli s sebou má domácí mazlíčky nebo ne, jestli bude telefon držet u ucha, bude ho mít na reproduktor nebo si vezme sluchátka. Od kolegů často slyším, že obzvláště v současné situaci je běžné, že jediný bezpečný prostor má analyzand v autě. Obzvláště komplikované bývají psychoterapie dětí nebo adolescentů, kteří sdílí bydlení s rodiči a často třeba pokoj se sourozencem. Analyzandem nastavený setting je však také bohaté projekční plátno, které může analytikovi ukázat na některé aspekty nevědomí, které byly doposud skryty. Rodinné fotografie v místnosti mohou stimulovat vzpomínky na dětství, které by se za běžné situace neobjevily. Vpád reálné osoby do místnosti zase může přidat další dimenzi toho, jakou roli v životě analyzanda hraje. Na druhou stranu vědomí toho, že je partner hned za zdí může brzdit volné asociace, pocit bezpečí může být narušen. Naopak u traumatizovaných pacientů může nepřítomnost analytika v místnosti mírnit úzkost a volné asociace uvolnit (Scharff, 2012).
Pokud uvažujeme o settingu, měli bychom se také zaměřit na to, jak klasický rámec psychoanalýzy vznikl a jak se vyvíjel. Původně Freud analyzoval 6x týdně, protože na konci 19. století byl ve Vídni běžný 6 denní pracovní týden. Poté, co se psychoanalýza dostala do Anglie a USA, kde měli 5 denní pracovní týden, snížila se frekvence na 5x týdně. Po válce zase byla velká poptávka po tréninkových analýzách od psychiatrů, kteří se z války vrátili, proto byla frekvence opět snížena na 4x týdně. Momentálně mnoho zemí žádá, aby byla frekvence snížena na 3x týdně (Wallerstein, 2009). Na konci 19. století bylo také zvykem mít intimní konverzace zády k sobě nebo v leže (viz pohovky Tête-à-tête), i proto bylo zřejmě Freudem toto nastavení použito při psychoanalýze (Telerovský, osobní komunikace, 2018). Na tom vidíme, že psychoanalytický rámec je do jisté míry poplatný současným technologiím a zvyklostem. Existuje precedens, pro využívání technologií, další z nich, kterou Freud využíval bylo psaní dopisů, nebo dokonce analýza skrz dopisy, např. Freudova korespondence s Fliessem (Mignone, 2013) nebo analýza malého Hanse (Neumann, 2013).
Velkou změnu psychoanalytického rámce navrhl například Winnicott na kongresu v Ženevě v roce 1955, kdy řekl, že by se rámec měl přizpůsobit vývojovým požadavkům pacienta. Tato změna se však drží základního předpokladu, že rámec je stabilní, neměnná struktura udržována analytikem, což podporuje léčbu. Pokud udržíme tato pevně nastavená pravidla, tak vytvoříme průhlednou a stabilní strukturu pro pacienta, ve které může být postupně pohlcen svou vnitřní realitou a může se vynořit analytický proces. Mluvíme-li o nastavování rámce pro online analýzu, tak je důležité mít tento základní princip na paměti. Když zavádíme do klasického settingu novou technologii, je také nutné ji brát jako analytické téma a analyzovat její význam (Neumann, 2013).
V současné situaci nouzového stavu byla změna settingu pro mnohé velice náhlá. Někteří kolegové se domnívají, že důvod toho, proč mnozí analyzandi, klienti i pacienti odmítli přechod k online formě je právě ten, že tato změna settingu nemohla být dostatečně propracována (IPA Listserv, osobní komunikace, 2020). I přesto však zůstává kontakt často zachován jinak, ať už formou sms, emailů nebo příležitostných telefonátů.
Poslední aspekt settingu, kterého bych se zde rád aspoň okrajově dotknul je volba mezi pouze audio hovorem a videohovorem. Zdá se, že většina kolegů si zvolila u svých psychoanalytických pacientů pouze audio. Jedna z hypotéz je, že video se tváří jako náhrada fyzické separace, ale je to prožíváno jako podvod reality a vede to k psychickému zmatku, a proto si mnoho lidí volí přiznanou separaci formou telefonu (Papazian, Roy-Stäblein, osobní komunikace, 2020). Dalším zajímavým poznatkem Gillian Isaacs Russell (osobní komunikace, 2020) je, že existuje neuropsychologická vlastnost organismů umístit se do vnějšího světa skrz činnosti, které v něm provádí. To je konkrétně u lidí interakce s druhými lidmi. Pocit přítomnosti druhého člověka umožňuje nervovému systému zjistit, že je v prostředí, které je vně self a není jen produktem vnitřní reality (tzn. že je vzhůru, ne ve snu). To, že na obrazovce vidíme jen obličej a ztrácíme nepatrnou neverbální komunikaci celého těla, znamená, že se musíme více soustředit a vede to k narušení výše zmíněného pocitu sdílené tělesné přítomnosti. Iluze této přítomnosti se dá na dálku udržet, ale zvýšené soustředění ji může rozbíjet a narušovat volně zavěšenou pozornost. Tím, že přejdeme k čistě audio hovorům sice ztratíme ještě více neverbální komunikace, ale naše oči se nemusí tolik soustředit a mohou se volně pohybovat stejně, jako by tomu bylo při analýze osobně, takže se nárok na pozornost zmírní. Zvýšené soustředění a snaha udržet iluzi sdílené přítomnosti nicméně může být také vysvětlením toho, proč mnoho kolegů říká, že psychoanalýza nebo psychoterapie online je více vysilující (Isaacs Russell, osobní komunikace, 2020).
Závěrem
V tomto krátkém článku jsem se podělit o některé postřehy, které jsem získal za poslední měsíc, kdy jsem byl nucen stejně jako mnoho kolegů přejít na online formu psychoanalýzy a psychoterapie. Ačkoliv jsem se mnoha důležitých bodů nedotknul (např. toho, že je rozdíl mezi psychoanalýzou online a psychoanalýzou online v době krize), doufám, že se buď mě nebo někomu dalšímu podaří navázat a prohloubit naše poznání. Aktuální krize nám ukázala, jak snadno a rychle mohou padnout některé základní předpoklady naší práce, ale na druhou stranu také ukázala mnohé možnosti adaptace a vývoje směrem vpřed.
Literatura:
Argentieri, S., & Mehler, J. A. (2003). Telephone ‘analysis’:‘Hello, who’s speaking?’. Insight, 12(1), 17-19.
Brainsky, S. (2003). Adapting to, or idealizing, technology. Insight, 12(1), 22-24.
Migone, P. (2013). Psychoanalysis on the Internet: A discussion of its theoretical implications for both online and offline therapeutic technique. Psychoanalytic Psychology, 30(2), 281.
Mirkin, M. (2011). Telephone analysis: Compromised treatment or an interesting opportunity?. The Psychoanalytic Quarterly, 80(3), 643-670.
Neumann, D. (2013). The frame for psychoanalysis in cyberspace. JS Scharff. Psychoanalysis online, 171-181.
Scharff, J. S. (2012). Clinical issues in analyses over the telephone and the internet. The International Journal of Psychoanalysis, 93(1), 81-95.
Scharff, J. S. (Ed.). (2018). Psychoanalysis online: Mental health, teletherapy, and training. Routledge.
Wallerstein, R. S. (2009). What kind of research in psychoanalytic science?. The International Journal of Psychoanalysis, 90(1), 109-133.
Poznámky:
[1] https://www.ipa.world/IPA/en/News/corona_remote_sessions.aspx
