Psychopatie I – pojem a diagnóza

Článek je první z řady věnující se problematice psychopatie. Protože kolem tohoto tématu panuje řada nejasností, je důležité začít od základů. Text proto v první řadě představuje původ a vývoj pojmu a vznik kategorie této osobnostní problematiky. Snaží se poukázat na důvody potlačení pojmu psychopatie z odborné diskuze včetně souvisejících důsledků. Vzhledem k tomu, že se jedná o základy, nebudou zde předloženy zásadnější úvahy a stejně tak musíme prozatím odhlédnout od psychodynamických teorií. Teprve v dalších článcích přejdeme k úvahám psychodynamickým, k tématu přenosu a protipřenosu, psychoterapii a psychodiagnostice.

První, kdo označil psychopatii za mentální poruchu, byl francouzský lékař Phillipe Pinel. Tehdy ještě pod jiným pojmem manie sans délire (šílenství bez deliria). Svá pozorování zakládal na chování pacientů a své závěry formuloval již roku 1801 (Pinel, 1801/1962). Přestože sám pojem psychopatie nepoužil, jeho tehdy kontroverzní závěry de facto položily základy pro teorii a diagnostické nomenklatury poruch osobnosti. Do té doby byly pod duševním onemocněním míněny především dva okruhy problémů: 1) ty které bychom dnes považovali za psychózy a 2) výrazně snížené intelektové schopnosti z různých příčin. Pinelova diagnóza se odchylovala od obou těchto linií vnímání mentální nemoci. Svým způsobem byla třetím proudem[1]. V případě manie sans délire si totiž pacienti uvědomovali své chování a jejich myšlení bylo při páchání často extrémně násilných činů (na sobě či okolí) více či méně zachovalé. Chování pacientů se také nedalo vysvětlit jen pomocí odkazu na intelektové schopnosti.

Roku 1835 se teorie významně posouvá pod vlivem britského lékaře Jamese C. Pricharda, který problém psychopatie spojil s problematikou společenskou ve vypovídajícím pojmu moral insanity (morální šílenství). Prichard souhlasí s Pinelem, že pacienti netrpí žádnou významnou biologickou nemocí ani defektem v oblasti intelektu. Zároveň u nich neshledáváme projevy vlastní psychóze[2] (1837/1962). Na rozdíl od Pinela, ale zaujímá jinou pozici v přístupu k nemoci. Pinel trval na morální neutralitě vůči psychopatům jakožto pacientům. Prichard ovšem upozorňuje, že morálně šílení vědí, jaký je rozdíl mezi morálním a amorálním, přesto se chovají (byť vlivem puzení) amorálně. Proto je v pořádku chovat se k nim jako ke zločincům. Prichardův argument je ovšem natolik vágní, že sám o sobě nezodpověděl otázku, zda psychopaty léčit, nebo trestat. Toto dilema zůstává aktuální de facto dodnes.

Následoval další vývoj a změny v teoretickém konstruktu.[3] Mezi řadou významných autorů stojí za zmínku především jméno z J. A. Kocha z konce 19. století. S pečlivostí vlastní německým psychiatrům se pokoušel s menším či větším úspěchem klasifikovat psychopatické pacienty (na práce Kocha v tomto ohledu později navazuje Emil Kraepelin). Také je to on, kdo první opravdu použil pojem psychopatie. Jeho největší přínos se ale týká přístupu k pacientům. Kochova teorie, zakládající se především na dědičnosti, směřovala k chápání psychopatického chování mimo diskurz společenské zatracení – psychopatie pro něj byla prostě abnormalitou chování, kterou pacient nemůže snadno ovlivnit.

Kniha The Mask of Sanity (1982), která se dočkala řady přepracování, je čtvrtý nejvýznamnější okamžik v procesu chápání psychopatie. Jejím autorem je Hervey M. Cleckley a publikace ve své první podobě vyšla již roku 1941. Tato práce se považuje za všeobecně uznávaný základ toho, jak psychopatii v odborných kruzích chápeme dnes. Cleckleyovy postřehy se už netýkají jen chování, ale přímo osobnosti psychopatů a jejich fungování. Objevuje se strukturovaný přístup k pojmům jako grandiozita, arogance, povrchnost, manipulace, poruchy empatie, impulzivní chování apod. Tyto dodaly srozumitelnost teoretickým konstruktům a přenesly váhu z pozornosti zaměřené na chování k otázkám vnitřní dynamiky. To patrně přineslo i největší problém diagnostiky psychopatie vůbec, který nebylo dále možné ignorovat: Jak lze přesvědčivě stanovit diagnózu, pokud se budeme ptát po nejasném původu osobnostního nastavení? Jak si můžeme být jisti, že naše diagnóza psychopatie je přesná, pokud diagnostikovaný v životě například nikdy nic nespáchal? Jak si můžeme být jistí, když se díváme pouze dovnitř, do psychického prostoru?

Proč není psychopatie diagnóza

Reakce na předchozí otázky byla pragmatická. Hned první diagnostický manuál DSM z roku 1952 prostě schoval pojem psychopat pod diagnózu Sociopathic[4] Personality Disturbance. Tato diagnóza neobsahovala nic jiného než diplomatické upozornění, že psychopatie je těžko diagnostikovatelná bez svého sociálního projevu, trestného činu. Teoretický konstrukt psychopatie se v tu chvíli rozpustil ve svém diagnostickém protějšku a jako pojem začal mizet z odborné diskuze. Důvodem byla praktičnost – teoretický konstrukt psychopatie si nárokoval zodpovězení otázky po vzniku a vnitřní dynamice postižení, ale nezaručoval efektivní diagnostiku. Oproti tomu diagnóza (jako nálepka) vyžaduje jasná kritéria, která poskytnou přesvědčivou klasifikaci. Jinými slovy, pokud se diagnóza opře o sociální projev (trestný čin), nemusíme se odkazovat jen na psychický prostor provinilce. Proto dnes pojem psychopat v lékařství oficiálně neznáme a schováváme ho pod diagnózou disociální porucha osobnosti. Z těchto důvodů se pojmy psychopatie a disociální porucha osobnosti často považují za synonyma. Přitom ale představují něco jiného. Jaká je tedy jejich odlišnost? V čem se překrývají a v čem jsou si cizí?

Proč se liší disociální porucha osobnosti a psychopatie

Za prvé zvažme, z jakých dat teorie psychopatie vznikla – vězni a uvěznění pacienti. To byl vzorek, ze kterého autoři konstruktů vycházeli.[5] Často upozorňuji na to, že převážná většina diagnostikovaných pacientů s disociální poruchou jsou sice psychopaté, ale podprůměrně a průměrně inteligentní. Chybí nám celý vzorek těch nadprůměrně schopných (pokud tedy předpokládáme, že psychopatie je v populaci statisticky normálně rozložena). Domnívám se, že tuto variantu nadprůměrně výkonné psychopatie lékařství a soudy vlastně pořádně neznají. Dobrovolně totiž tito psychopaté pod „mikroskop“ vědy nepřijdou. Tedy s výjimkou výrazně narcistických psychopatů, kteří se mají chuť pochlubit s genialitou svých zločinů s cílem oslavit sadistický triumf vykonaný na společnosti. To je ale jen úzká část toho, co psychopatie představuje, přestože strhává nejvíce fantazií vědců, kliniků i laiků. Jinými slovy říkám, že psychopat musí často a významně chybovat (nebo být grandiózní narcis), aby skončil v rukou výzkumníků a léčbě.

Za druhé je třeba si uvědomit, že chování psychopatů je sice protispolečenské a morálně nemocné, ale to neznamená protizákonné. Řada psychopatů se chová amorálně, ale v životě nepřekročí hranici zákona. Často nás pak zlobí, s jakou elegancí využívají systém a pohybují se na jeho hraně, přestože nejsou trestně stíhatelní.

Z těchto dvou zmíněných bodů plyne, že pokud si nemůžeme být jisti příčinou a psychodynamikou této nemoci, jsme odkázáni stále na to samé. Doposud proto nezbývá nic jiného než v oficiální diagnostice považovat za základní symptom trestnou činnost. V opačném případě hrozí, že bude diagnóza udělena nespravedlivě.[6] Jsme tedy opět odkázání ke stanovení disociální porucha osobnosti, která přináší vlastní problémy.

Etická dvousečnost disociální diagnózy

Z mé krátké praxe mohu upozornit na etický problém s disociální diagnózou. Na jedné straně sice všechny psychopaty, kteří spáchali trestný čin, pojme. Na druhé straně tato síť zachytává i populaci, která psychopatická není. Jsou to například sociálně izolovaní jedinci, kteří jsou nuceni ukrást si živobytí, hraniční pacienti jednající pod vlivem nezkrotných emocí, adolescenti neúměrně prosazující svoji identitu nebo také řada subkultur. Všechny zmíněné příklady jsou často zastoupeny v soudem nařízených léčbách. Přesto psychodynamika a jejich vnitřní svět většinou neodpovídá psychopatickému nastavení. To je ale také důvod etického problému: Jakmile je totiž jednou disociální diagnóza udělena, je s ní, jako v době Pricharda, udělen cejch, který hází psychopatické i ne-psychopatické jedince do jednoho pytle.[7] Jak ale takovou situaci řešit?

Výhledy

Odpověď leží v znovunastolení otázky po příčinách vzniku psychopatických osobnostních struktur. V tom se nám blýská na lepší časy a to především díky rozvoji možnosti diagnostických metod. Na jedné straně jsou to metody vyloženě medicínské, které nám slibují vhled do otázky dědičnosti a fungování mozku. Na druhé straně jsou to metody psychologické, a zvláště pak přístupy psychodynamické. Tam kde bude vědce zajímat, jak amygdala psychopata reaguje na stresové situace, tam musí psycholog klást otázky, jak pacient funguje v kolektivu, jak navazuje vztahy, jaké jsou možnosti pro jeho navrácení do společnosti. Nabízí se také náročná výzva pro vědu – zkoumat netrestané psychopaty.

Závěr

Z pohledu psychologa pracujícího především s těmito diagnózami, se domnívám, že disociální diagnóza v sobě nese možná nejsilnější sociálně atribuční informaci ze všech psychiatrických diagnóz. Je to jedno ze stigmat, které, je-li uděleno, člověk jen těžko smyje. A jestliže jsou někteří pacienti s osobnostní problematikou v léčbě neoblíbení (McWilliams, 2017, str. 326), pak ti s diagnózou disociální jsou vědomě či nevědomě z léčby rovnou diskvalifikováni. Zůstává bez pochybností, že ať už psychopatické chování zatracujeme nebo romantizujeme, je tématem vyvolávajícím řadu silných pocitů a diskuzí. Co nám ale zamlžuje objektivní pohled? Síla přenosů, protipřenosů a obecně všech psychických obran? Strach? Tyto otázky prozatím nechávám našim čtenářům. Brzy se na ně ovšem pokusím odpovědět v dalších textech.

Reference

Arrigo, B. A., & Shipley, S. (2001). The Confusion Over Psychopathy (I): Hitorical Considerations. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology(45), stránky 325–344.

Cleckley, H. (1982). The mask of sanity (7. vyd.). St. Louis: C. V. Mosby.

McWilliams, N. (2017). Psychoanalytická diagnóza. Praha: Portál.

Pinel, P. (1962). A treatise on insanity. (D. Davis, Překl.) New York: Hafner. (Orignál publikován 1801)

Prichard, J. C. (1962). A treatise on insanity and other disorders affecting the mind. New York: Hafner. (Originál publikován 1835)

Poznámky

[1] Mohu se jen domnívat, že právě zde vzniklo obecné chápání psychopatie jako všech poruch osobnosti, které dodnes řada zdravotníků u nás užívá.

[2] Je ovšem sporadické, co pod projevem psychózy chápat. V tomto století se teprve měl narodit Eugen Bleuler, který, dle mého mínění, vnesl větší jasnost do symptomatologie psychóz při své práci na problematice schizofrenie.

[3] Historická studie by zabrala celé knihy, proto zvídavější čtenáře odkážu např. na článek The Confusion Over Psychopathy (I): Historical Consideratons (Arrigo & Shipley, 2001). Případně přímo na seznam významných jmen historie chronologicky od počátku 19. století: Pinel, Rush, Prichard, Koch, Maudsley, Krafft-Ebing, Kraepelin, Cleckley, Hare. (Psychoanalytikům se prozatím diplomaticky vyhýbám).

[4] Pojem sociopatie zpopularizoval koncem 19. století George E. Partridge.

[5] Povšimněme si, že je to přesně opak představy o „inteligentních psychopatech“. Tyto psychopaty přitom potkáváme v léčbě jen výjimečně.

[6] Kolegové znalí diagnostických metod mohou mít řadu námitek a uznávám, že toto tvrzení je diskutabilní. Přestože diferenciální diagnostika možná je, stále vyžaduje značnou zkušenost, která se zvlášť u vzorku nadprůměrně výkonných psychopatů těžko získává. Diagnostika tak teoreticky funguje, v praxi mi ovšem není známý žádný případ soudem nařízené léčby na základě diferenciální diagnostiky bez historie trestné činnosti.

[7] Nezpochybňuji ale, že nějaké kritérium nutné je. Diagnostické manuály sice neplní svoji funkci ideálně, ale vnáší do světa chaosu psychických nemocí řád. Což nikterak neodporuje tomu, že psycholog nemá zakládat svou práci na diagnózách.