Tento článek se věnuje možnosti psychodynamické diagnostiky v dětském a adolescentním věku. Nabízí pohled skrze optiku metody OPD-KJ-2 (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter) – variantu operacionalizované psychodynamické diagnostiky pro děti a adolescenty (Arbeitskreis OPD-KJ-2, 2020), která zatím není v českém prostředí etablovaná, ačkoli je v Německu součástí běžné praxe.
Při práci s dětmi a dospívajícími bývají symptomy to jediné, o čem je dítě nebo rodič schopen mluvit. Nestačí jen administrovat dotazníky dítěti či rodiči k nosologickému hodnocení. To podstatné se mnohdy ukazuje až ve scénickém dění mezi dítětem a okolím. Někdy jde o konflikt, který nelze verbalizovat, jindy o vývojový stupeň osobnostní struktury, která v některé funkci zaostává. OPD-KJ-2 nabízí rámec, díky kterému lze tyto aspekty zachytit a klinicky je uchopit nejen pro porozumění, ale také pro volbu intervence nebo práci s rodičem.
Metoda OPD-KJ-2 je dětskou a adolescentní verzí operacionalizované psychodynamické diagnostiky, jež v české formě existuje ve druhém vydání (OPD-2) a v Německém prostředí dokonce prošla revizí do podoby OPD-3. Stejně jako verze pro dospělé ani dětská varianta nesoupeří s kategoriálními diagnostikami, ale doplňuje je dimenzionálním popisem vztahových vzorců, konfliktů, strukturálních kapacit a předpokladů k léčbě (Arbeitskreis OPD-KJ-2, 2020). Tyto oblasti tvoří zároveň osy, které můžeme hodnotit. Na základě těchto psychodynamických úvah je možné, aby klinik detekoval oblasti, ve kterých pacient nejpalčivěji potřebuje jeho podporu a na něž může terapii zaměřit.
Diagnostika vychází z vývojové perspektivy a integruje psychoanalytické i kognitivní přístupy k vývoji, koncepty mentalizace a teorii vazby v jeden celek. K vývoji přistupuje fázově specificky a odděluje 3 věkové skupiny, u kterých lze metodu použít: předškolní věk, školní věk a věk začátku adolescentních změn. Podle věkové skupiny se liší také kontext vývoje, který dominuje v utváření chování a prožívání. Může se jednat o rodinu, institucionální pole školy, vrstevnické, přátelské a romantické vztahy, tělo a genderovou roli či kulturní determinanty.
Hermann Argelander vymezuje 3 různé zdroje informací, z nichž můžeme při prvních rozhovorech s pacientem čerpat. Jsou to informace objektivní, například biografické údaje, se kterými pacient přichází a my je bereme jako objektivní, ověřitelné a spolehlivé, pokud jsou logicky evidentní. Za druhý zdroj informací považuje subjektivní výpovědi pacienta, které nemůžeme zcela ověřit. Opíráme se o pacientovu schopnost vhledu a sebereflexe. Třetím zdrojem je scénické dění – tedy to, jaký zážitek ze setkání máme, jaké fantazie a představy v nás pacient vyvolává (Argelander, 1992/2005). Podobně pracuje i OPD, která kombinuje různé zdroje informací napříč jednotlivými osami. Od scénického dění a subjektivních informací v oblasti osy I, přes objektivní a subjektivní výpovědi u osy zaměřující se na intrapsychický konflikt, k syntéze všech možných zdrojů při posuzování úrovně struktury osobnosti a předpokladů pro léčbu.
Osy psychodynamické diagnostiky
V této vývojové optice OPD-KJ-2 strukturuje klinické pozorování do čtyř os. První osou, jež klinik hodnotí, se zabývá vztahem. Jak ukázala pozorování interakcí mezi dítětem a matkou ve své klasické práci o procesu separace–individuace Margaret Mahlerová, psychický vývoj dítěte se odehrává v rámci vztahu, který postupně umožňuje vznik samostatného self (Mahler, 1975/2006). Podobně přemýšlí i tato metoda. Psychická struktura i aktuálně působící konflikty se dle autorů obvykle projeví ve způsobu, jakým se dítě k okolí vztahuje. Nejen k rodičům, ale také k vyšetřujícímu či terapeutovi. I ten pak na dítě nějak reaguje, ať už na úrovni prožívání či odehráním přenosu v jednání, jak už popisuje ve své práci Kernberg vzhledem k poruchám osobnosti (Kernberg, 1986). Terapeut se tak stává součástí dění, ve kterém se pacientovy vzorce mohou znovu objevit a stát se předmětem porozumění.
OPD zde – na rozdíl od tradičního pojmu přenos – volí jazyk pozorovatelného interakčního jednání, aby bylo možné vztahové dění sdílet a klinicky zpracovat i mimo čistě analytický rámec. Nedílnou součástí je přitom nejen pozorování dyadické interakce, ale i pozornost k triadickému vztahování se. To se může odehrávat jak už mezi klinikem, rodičem a dítětem, tak i mezi dítětem a oběma rodiči.
Druhou osu tvoří popis konfliktu – nevědomých intrapsychických střetů protichůdných afektů a motivací, které se opakovaně manifestují v podobných vzorcích prožívání a chování. I jinde v literatuře najdeme zdůraznění role konfliktu při vzniku a udržování psychického onemocnění. Mentzos chápe symptom jako určité kompromisní řešení intrapsychického konfliktu. Ten se často odehrává nejen uvnitř psychiky, ale i ve vztahovém poli a může se opakovat v interakcích s druhými (Mentzos, 2005), což lze detekovat například v popisech vztahových epizod či v interakci s terapeutem. Předpokladem pro zachycení konfliktu u dětí je ustavená schopnost fantazie, symbolizace a hry – tyto kapacity proto vymezují jednu z praktických hranic použitelnosti metody.
Třetí osou je struktura. Při jejím hodnocení je nezbytné zohlednit vývojové stadium, v němž lze očekávat danou míru adaptačních schopností. Hodnoceny jsou dimenze kontroly, identity, interpersonality a vazby. Oproti variantě pro dospělé je patrný důraz právě na vazebné ukotvení. Jaký má jedinec přístup k reprezentacím vazby, má k dispozici bezpečnou základnu, umí být sám a dokáže následně čerpat z blízkých vztahů? Poruchy vztahové vazby mohou mít svou různou podobu. Od absence vazebného chování, nediferencovaného, přehnaného či tlumeného vazebného chování po agresivní vazebné chování, vazebné chování s obrácením rolí či poruchu vztahové vazby se závislým chováním, jak důkladněji popisuje Karl Heinz Brisch a následně doporučuje volit odlišné terapeutické přístupy (Brisch, 2011). Jednotlivé dimenze strukturálního fungování přitom nepředstavují statické charakteristiky, ale proměnlivé oblasti, které se mohou v průběhu vývoje i terapie měnit.
Čtvrtá osa se zaměřuje na předpoklady pro léčbu – tedy na to, jaké podmínky a jaký typ terapeutické práce pacient očekává, jakou má kapacitu se podílet a zda jsou v dané vývojové situaci realisticky možné.
Využití v praxi
OPD-KJ-2 nepřináší hotové odpovědi. Výsledkem je jakési umístění jedince do komplexní sítě vnímání sebe sama i vztahů k okolí. Ta může klinikovi napovědět, na jaké oblasti se v terapii zaměřit. Nabízí redukovanou strukturu, která nás nutí klást si přesnější otázky – co se právě odehrává ve vztahu, jaký konflikt dítě prožívá, má k dispozici strukturální kapacity, aby ho bylo schopno nahlédnout, a jaké konsekvence z toho plynou pro léčbu? I pokud by metoda nebyla použita celá, mohou jednotlivé osy a jejich aspekty pomoci k vytvoření pomyslné osnovy či rámce v mysli klinika. Nabízí možnosti přiblížení se dětskému a adolescentnímu věku. Současně je však třeba zůstat obezřetní. Každá operacionalizace přináší riziko, že ryzí, živé vztahové dění začne být chápáno jako položka metody k vyplnění. Pokud má OPD-KJ-2 zůstat věrná svému teoretickému základu, měla by být používána jako pracovní hypotéza, nikoliv jako definitivní výrok o jedinci. Diagnostická formulace se s postupující terapií mění, je senzitivní na vývoj dítěte a adaptuje se společně s jeho proměnou.
Snad představení této metody ponoukne ke změně diskurzu o strukturální a dimenzionální diagnostice dětí a dospívajících. Zatím však může vyvolávat dojem, že její komplexnost a časová náročnost předcházejí ochotě kliniků ji v každodenní praxi skutečně využívat. Paradoxně právě tato náročnost může být zároveň jejím největším přínosem – připomíná totiž, že porozumění dítěti ve vývoji – stejně jako každému jinému pacientovi – nelze redukovat na rychlou diagnostickou zkratku.
Literatura
Arbeitskreis OPD-KJ-2. (2020). OPD-KJ-2: Operationalisierte psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter: Grundlagen und Manual (F. Resch, G. Romer, K. Schmeck, & I. Seiffge-Krenke, Ed.; 3., unveränderte Auflage). Hogrefe. https://doi.org/10.1024/86073-000
Argelander, H. (2005). Prvé interview v psychoterapii. Vydavateľstvo F. (Original work published 1992)
Brisch, K. H. (2011). Poruchy vztahové vazby od teorie k terapii (P. Patočka, Přel.; Roč. 2011). Portál.
Kernberg, O. F. (1986). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies (8. [print]). Yale Univ. Press.
Mahler, M. S. (2006). Psychologický zrod dítěte. Tritor. (Original work published 1975)
Mentzos, S. (2005). Dynamika duševní nemoci. Portal.
