Text vznikol ako príspevok v rámci vzdelávania v Českej psychoanalytickej spoločnosti.
Úvod: osobná pozícia a otázka rozdielu
Výber tejto témy vo mne spočiatku nevyvolával nadšenie – najmä vzhľadom na limity vlastnej skúsenosti a vedomostí v práci s analytickými pacientmi. Čím viac som však počas prvého roka výcviku čítala, počúvala a premýšľala, tým silnejšie som mala pocit, že zostupujem hlbšie do pomyselnej zajačej nory, v ktorej sa teoretické koncepty rozbiehajú do všetkých strán a skôr generujú nové otázky, než by ponúkali jednoznačné odpovede.
Práve odtiaľ sa vynorila základná otázka: Ako vlastne vedieť, čo je psychoanalýza – a ako jemne, no zmysluplne odlíšiť psychoanalýzu od psychoanalytickej psychoterapie?
Nina Coltart (1993) si túto otázku kladie už dlhodobo a priznáva, že ju nikdy nebola schopná formulovať úplne jasne a uspokojujúco. Rozdiel často vymedzuje najmä prostredníctvom frekvencie stretnutí; inak by podľa vlastných slov skôr opisovala podobnosti než odlišnosti oboch prístupov.
Táto neistota sa stala východiskom môjho uvažovania. Text preto neponúka systematický prehľad, ale skôr zamyslenie nad rozdielmi medzi psychoanalýzou a psychoanalytickou psychoterapiou – so zvláštnym dôrazom na otázku, či a ako možno pacienta na jeden alebo druhý typ práce pripravovať.
Psychoanalýza: komplexná skúsenosť a technika
Freud (2020) začína predhovor k Prednáškam k úvodu do psychoanalýzy tvrdením, že psychoanalýza je lekárska metóda určená na liečbu nervovo chorých, no zároveň upozorňuje, že na rozdiel od medicíny sa v nej veci robia inak – niekedy až opačne. Neskôr ponúka známu ,,definíciu”, podľa ktorej psychoanalytická liečba spočíva predovšetkým vo výmene slov medzi pacientom a lekárom: pacient hovorí, rozpráva o minulých zážitkoch a aktuálnych dojmoch, vyjadruje svoje priania a city; analytik počúva, sleduje pacientove myšlienkové pochody, usmerňuje pozornosť, ponúka vysvetlenia a vníma reakcie porozumenia či odmietnutia.
Tento opis pôsobí zdanlivo jednoducho, no pre mňa zostával akosi nedostatočný. Práve jeho striedmosť vo mne vyvolávala otázku, kde sa vlastne skrýva špecifickosť a hĺbka psychoanalytickej práce. Freud tieto prednášky predniesol v roku 1915 a pri tom už v roku 1912 vyšiel text Rady lékaři při psychoanalytické léčbě (1912), kde štruktúrovane a technicky popisuje akési pravidlá pre prax, čím kladie dôraz na metodológiu techniky, ale jedná sa viac o nastavenie samotného lekára (terapeuta) a jeho pozície voči pacientovi. Nepíše ani o frekvencii ani o používaní gauča ako nevyhnutnej súčasti techniky.
Pri čítaní knihy Problémy psychoanalytickej techniky (Fenichel, 2017), som sa začala zamýšľať nad tým, či psychoanalýza skutočne musí byť viazaná na konkrétne vonkajšie opatrenia – napríklad na polohu pacienta na gauči. Fenichel upozorňuje, že kritérium pre psychoanalýzu sa nemusí zakladať na externých znakoch, ale skôr na tom, ako analytik pracuje s odporom a prenosom.
Táto myšlienka pre mňa otvára ďalšie premýšľanie o tom, akým smerom sa moja práca môže vyvíjať a ako o nej môžem uvažovať už teraz – ešte predtým, než by sa vôbec dalo hovoriť o psychoanalýze v užšom zmysle slova. Keď som prvýkrát uvažovala o použití gauča v terapii, predchádzal tomu veľký rešpekt a množstvo otázok. Akú formu regresie môže takýto krok vyvolať? Alebo sa naopak nestane nič zásadné? Mám na to? Našťastie gauč sám o sebe nerobí ani analýzu ani terapeuta, ktorý ho pacientovi ponúkne, psychoanalytikom.
Príprava pacienta:
V minulosti bolo údajne bežnou praxou odporučiť pacienta, ktorý potreboval psychoanalýzu a už bol v terapii u analytika, inému analytikovi, aby mohol vstúpiť do analýzy ako tabula rasa (Bernstein, 2010). Neskôr sa však začala považovať za žiaducu aj prípravná terapia (Levine 1985, Horowitz 1990, Joseph 1990, Levy 1987).
Aj Freud v texte K zahájení léčby opisuje zahajovaciu fázu liečby, počas ktorej sa s pacientom vytvára rámec a dohoda ešte pred tým, než sa analýza naplno rozvinie. Už tu možno vidieť zárodky uvažovania o príprave pacienta – nie technickej, ale psychickej a vzťahovej.
McWilliams (2022) zdôrazňuje, že rôzne formy psychoanalytickej psychoterapie vychádzajú z Freudových myšlienok a z práce jeho nasledovníkov. Práve tu sa hranica medzi psychoanalýzou a psychoanalytickou psychoterapiou začína zmenšovať. Prakticky každý smer sa aspoň okrajovo dotýka psychoanalytických konceptov (hoci v odlišnej miere a intenzite). Samozrejme tým nechcem naznačiť, že by Freud liečil fóbie behaviorálnymi technikami – ide mi skôr o to, že hranica medzi „analytickým“ a „neanalytickým“ sa s čítaním rôznych autorov a škôl rozostruje.
Možno teda nejde o rázne rozlíšenie ale predovšetkým o mieru intenzity, citlivosti a otvorenosti voči regresívnym procesom a práce s prenosom a neutralitou.
Analýza sa môže stať prirodzeným pokračovaním alebo rozšírením terapie. Pacienti sa v určitom bode stretávajú nielen so svojimi vnútornými obmedzeniami, ale aj s limitmi terapeutického rámca. Keď začnú mať náhľady, ktoré sa rýchlo vytrácajú, alebo keď cítia dôveru k terapeutovi, no zároveň neschopnosť povedať niečo podstatné, konfrontuje ich to so silou obrán a nevedomých procesov. Práve toto frustrujúce uvedomenie môže viesť k rozhodnutiu pre intenzívnejší spôsob sebaskúmania.
Joseph (1990) opisuje psychoanalytickú psychoterapiu ako expresívnu, dynamickú, náhľadovo orientovanú liečbu, ktorá je založená na psychoanalytickom porozumení pacienta a využíva psychoanalytické techniky na dosahovanie terapeutických cieľov prostredníctvom zvýšenej seba-uvedomelosti. Kontinuum tiež charakterizuje mieru terapeutickej neutrality analytika v psychoanalytickej psychoterapii a v psychoanalýze. Pacienti, ktorí si psychoanalýzu spájajú s používaním gauča, môžu často prežívať psychoanalýzu veľmi odlišne než psychoterapiu. Niektorí prichádzajú s predstavu, že psychoanalýza znamená závažnejšiu psychopatológiu; niektorí ju považujú za „lepší“ druh psychoterapie a prežívajú sami seba ako narcisticky povýšených tým, že sú „v analýze“. Psychologicky sofistikovaní jedinci môžu byť upokojení tým, že sú analyzovateľní.
McWilliamsová (2022) kladie dôraz na vytvorenie stabilnej a uspokojivej spolupráce medzi klientom a terapeutom ako kľúčového faktora účinnosti liečby. Prípravu klienta chápe aj ako formu jemnej edukácie: vysvetlenie terapeutického procesu, vytváranie bezpečia (fyzického, či emočného), podpora spontánneho a úprimného hovoru, práca s počiatočnými prekážkami a opatrné uvádzanie do prenosového diania. Varuje pred predčasnými interpretáciami a pred preceňovaním techniky na úkor vzťahu.
Prílišné pravidlá a inštrukcie môžu pôsobiť iatrogénne, autoritatívne. Naopak, stručné a zrozumiteľné vysvetlenie rámca môže uľahčiť prechod do psychoanalýzy a umožniť objavenie regresívnych aspektov psychického fungovania, ktoré boli v psychoterapii doteraz maskované.
Bernstein (2010) chápe prípravnú liečbu nie ako technickú fázu pred psychoanalýzou, ale ako proces, v ktorom sa postupne znižuje pacientov strach z analytickej situácie ako priestoru nekontrolovanej regresie. Poukazuje na to, že odpor voči vstupu do analýzy často nesúvisí len s praktickými dôvodmi, ale s hlbšími obavami z odhalenia hanebne prežívanej defektnosti, závislosti a straty kontroly.
Osobitne u narcisticky zraniteľných pacientov môže odpor k analýze vychádzať z anticipácie hanby spojenej so zvýšenou frekvenciou sedení, stratou vizuálneho kontaktu a obavami z regresívnych stavov. Prípravná terapia má v tomto zmysle umožniť skúsenosť regulovanej regresie, v ktorej sa postupne buduje dôvera v to, že analytický rámec je schopný tieto stavy uniesť (Bernstein, 2010).
Pripravenosť na prechod do psychoanalýzy sa potom neukazuje v deklarovanom súhlase pacienta, ale v jemných klinických znakoch – vo voľnejšom asociovaní, väčšej tolerancii ambivalencie, v schopnosti zniesť závislosť aj frustráciu a v postupnom uvoľňovaní obrán, ktoré doteraz chránili pred hanbou a zraniteľnosťou.
Záver: príprava ako vnútorný proces
Premýšľam, že psychoanalýza a jej výnimočnosť môže nakoniec spočívať v tom, že je procesom jedinečným pre každého jednotlivca. Možno teda príprava pacienta na psychoanalýzu nie je ani tak súborom technických krokov, ale skôr postupným dozrievaním ochoty vydať sa v ústrety vlastným vnútorným koncepciám a konfliktom – spolu s analytikom, ktorý tento proces dokáže uniesť a zároveň akýmsi vnútorným pripravením samotného analytika ustáť všetko čo analýza prinesie.
Zoznam bibliografických údajov:
Bernstein, S. B. (2010) Treatment Preparatory to Psychoanalysis: A Reconsideration after Twenty-Five Years. Journal of the American Psychoanalytic Association 58:27-57
Coltart, N. (1993). How to survive as a psychotherapist. J. Aronson.
Fenichel, O. (2017). Problémy psychoanalytické techniky. Česká psychoanalytická společnost.
Freud, S. (2020). Přednášky k úvodu do psychoanalýzy. Portál.
Horowitz, L. (1990). Psychotherapy as a trial for psychoanalysis. Psychoanaytic Inquiry 10: 43-66.
Joseph, D.I. (1990). The fundamental rule: Its utilization in the conversion of psychoanalytic psychotherapy to psychoanalysis. Psychoanal. Inq. 10: 88-106.
Levine, H.B. (1985). Psychotherapy as the initial phase of psychoanalysis. Int. Rev. Psycho-Anal. 12: 285-297
Levy, S. (1987). Therapeutic strategy and psychoanalytic technique. J. Amer. Psychoanal. Assn. 35: 447-466
McWilliams, N. (2022). Psychoanalytická psychoterapie: příručka pro praxi. Portál.
