V letošním roce vyšla v nakladatelství Routledge kniha From Breakdown to Breakthrough – Psychoanalytic Treatment of Psychosis autorky Danielle Knafo a autora Michaela Selzera. Kniha přináší přehledný, ucelený pohled na možnosti psychoanalytické terapie s psychotickými pacienty a pacientkami. Podrobně se věnuje psychóze ve všech jejích fázích a podobách, od akutní psychotické epizody přes toxickou psychózu až po práci s negativními příznaky a sociální izolací. Čtenáři a čtenářky jsou tak vtaženi do světa, který bývá často opomíjený, izolovaný nebo obestřený stereotypy beznaděje a nebezpečnosti. Knafo a Selzer rozšiřují touto knihou důležitou oblast terapeutické literatury a narušují stereotypy o neléčitelných pacientech.
Žena, která zlomené srdce promění v bludnou fantazii o tajném ctiteli. Student, kterého děsí intruzivní sexuální představy. Pacientka, která se v nemocničním pokoji musí starat o sedmnáct neviditelných dětí. Knafo a Selzer přináší reálné příběhy samotářských a svérázných hrdinek a hrdinů, kteří vlivem duševní nemoci zůstali jakoby zaseknutí ve vlastním světě. Na rozdíl od klasických učebnic nebo vědeckých publikací o schizofrenii a psychózách ale poskytují mnohem větší prostor pro hlubší pochopení jednotlivých symptomů a pro analytickou práci s individuálními pacienty. První kapitola knihy podává vyčerpávající přehled psychoanalyticky orientovaných osobností napříč historií i geografií, které se různým způsobem zabývaly psychózami. Kromě obvyklých jmen jako jsou Emil Kraepelin nebo Harold Searles zmiňují autoři i nezávislejší a méně známé osobnosti jako Michaela Eigena (autor knihy Psychotic Core/Psychotické jádro, 2018) nebo Jukka Aaltonena, jednoho z prvních představitelů přístupu “otevřený dialog”. Jak je vidět, kapitola nezůstává pouze u anglofonních autorů, ale zmiňuje třeba i francouzské následovníky Jacquese Lacana nebo švýcarského psychiatra a psychoanalytika Gaetana Benedettiho. Hned v úvodu tak kniha staví pevný teoretický základ pro další kapitoly – podobně jako v úvodních fázích terapie s psychotickými pacienty a pacientkami, kdy je zásadní vzájemné seznámení a vytvoření srozumitelného a neodsuzujícího prostoru.
Mimo záběr
Kniha přichází v době, kdy téměř cokoliv může získat označení “duševní zdraví” nebo “terapie”. Jako by se o psychice, duševním zdraví i traumatech dalo hovořit kdekoliv a s kýmkoliv, psychologické termíny se promítají do běžných rozhovorů, některé symptomy se normalizují, jiné poruchy si lidé sami diagnostikují podle videí na internetu. Lidé léčící se s nějakou formou psychózy ale své potíže většinou moc nesdílí, nebo si je neuvědomují, a sami tudíž pomoc nevyhledávají. I to může přispívat k tomu, že nejen v širší veřejnosti stále trochu chybí povědomí o závažných duševních onemocněních a konkrétně psychózy stojí pořád tak trochu na okraji všeho. Bohužel někdy i v odborné diskusi je psychóza chápána jako něco finálního, invalidizujícího, s čím se už nedá nic moc dělat. Psychoanalytická a dynamická terapeutická práce s lidmi, kteří prožili psychózu se tudíž často nedoporučuje, protože by to údajně mohlo nemocné dekompenzovat. V rozhovoru pro Adelphi Society for Psychoanalysis and Psychotherapy autoři Knafo a Selzer zmiňují, že jejich záměrem bylo mimo jiné poskytnout mladým kliničkám a klinikům podpůrný nástroj pro práci s nejzávažněji nemocnými a podpořit tak jejich zájem o tuto stále ještě marginalizovanou skupinu. Danielle Knafo je klinická psycholožka a psychoanalytička, která se ve svých předchozích publikacích (např. The New Sexual Landscapes and Contemporary Psychoanalysis) zabývala měnícími se podobami sexuality, tancem, uměním a dalšími formami sebevyjádření obecně. Kromě toho publikovala také řadu studií ve vědeckých časopisech jako je Psychoanalytic Psychology nebo International Journal of Psychoanalysis. Michael Selzer je lékař psychiatrie a profesor na newyorské univerzitě, současně také autor mnoha vědeckých studií na téma schizofrenie a hraniční osobnosti nebo knihy Working with the Person with Schizophrenia – The Treatment Alliance.
Snít nebo zešílet
Jsou tedy lidé léčící se s nějakou formou psychózy beznadějné případy? Máme dát přednost opatrnosti nebo se odvážit hledat v nesrozumitelných symptomech význam? Kromě toho, že Bion předpokládal, že psychotici a psychotičky nejsou schopni snění, které podle něj zprostředkovává srozumitelnost vědomých i nevědomých obsahů, pracoval také s teorií, že každý člověk má psychotické a nepsychotické části osobnosti. Právě tyto “zdravé” části autoři považují za jeden z výchozích bodů v terapeutické práci. Pro dobrý začátek je potřeba důkladně zmapovat místa, která jsou pro pacienty jasnější než jiná a vyrovnat se s tím, že psychotické obsahy mohou konfrontovat a dráždit primitivní a iracionální části naší vlastní, zdánlivě „normální“ psyché. Zatímco v práci s neurotickými nebo hraničními pacienty zhruba tušíme, co očekávat v terapeutickém vztahu, v psychotickém poli jako by se mohlo stát cokoliv. Jako by chyběla určitá základní vzájemnost, jako by každý z účastníků měl jiný slovník. Selzer doporučuje věnovat dostatek času podpoře pacientovy autonomie a sebeurčení, doslova píše, že “věci se musí dít v přítomnosti terapeuta, ne nutně mezi pacientem a terapeutem”. Získáváme tak čas k pochopení reality pacientů a určité osvojení si jejich individuální „řeči“. Předčasné nabídky interpretací mohou pouze prohloubit zmatek.
Co se týká settingu práce s psychotickými pacientkami a pacienty, autoři věnují celou kapitolu srovnání ambulantní péče a terapie při hospitalizaci, se všemi možnými pro a proti. Vzhledem k tomu, že jsem před rokem přecházela z práce psycholožky na uzavřeném psychotickém oddělení do stejně zaměřené ambulance, mohu potvrdit z vlastní zkušenosti, že některé aspekty si člověk uvědomí až na místě, s praxí. Jako nejvýznamnější faktor se nabízí bezpečnost pacientů a pocit bezpečí terapeutů, ale vyvstávají také otázky přenosu, dodržení hranic, neutrality a zároveň podpory “normálního” života, který je pro lidi s psychózou zásadní a často nedostatkový. Je potřeba důvěřovat a podporovat i malé kroky a současně nesklouznout k excesivním obavám nebo nevědomé podpoře regrese u zranitelných pacientů. To je aspekt specifický spíše pro hospitalizaci, kdy personál dohlíží doslova i na základní funkce nemocných jako je spánek a jídlo. Co se týká ambulantní péče, stejně jako autory knihy mě nepřestává překvapovat pravidelnost a poctivost docházky na terapeutická setkání i u lidí, kteří mají v anamnéze trauma nebo žijí s pocitem velké zranitelnosti a strachu.
Samota a izolace
Jemným, a přesto stále přítomným motivem, který se knihou prolíná stejně jako životní realitou duševně nemocných, je samota a sociální izolace. Sociální stažení je popisováno jako jeden ze symptomů schizofrenie, ale méně často už se udává i jako jedna z příčin psychotických dekompenzací. Autoři v knize popisují vztah a přenosové fenomény i v situacích, kdy se zdánlivě nic neodehrává. V kapitole “Sám(a) v přeplněné mysli” se zabývá psychotickými symptomy jako určitou formou náhrady objektních vztahů. Nenaplněná potřeba intimity a blízkosti v nepříznivých podmínkách se proměňuje v iluzi a bludná přesvědčení nebo získává formu auditivních halucinací. Protože i se zraňujícími a kritickými hlasy se může žít méně osaměle než v úplném tichu. V této kapitole také Knafo detailněji rozpracovává vlastní terapeutickou práci s mladým sociálně izolovaným pacientem a užívá pro něj pojem hikkikomori – japonský termín pro sociální odtržení, extrémní formu sociální izolace. S tímto mladým mužem – zpočátku beznadějným případem – pracovala trpělivě několik let a ilustruje na něm, jak vytvoření alespoň jednoho bezpečného vztahu umožňuje zakotvit se i ve světě.
Za jednu z nejdůležitějších považuji kapitolu věnovanou terapii s lidmi vykazujícími negativní příznaky, což je stále velmi málo probádaná a popsaná oblast. Negativní příznaky a celková oploštělost v psychotickém světě často dominují a v terapii není snadné s nimi být. V terapeutech mohou vyvolávat pocity frustrace, bezmoci a selhání. Nehybná a “němá” sezení mohou vyvolávat potřebu “vdechnout život” pacientovi. V kapitole “Někdo doma? Práce s negativními symptomy” se píše “Terapeut cítí, že musí přežít, pokud má pomoct pacientovi, a opakované frustrace mohou vést k pocitům beznaděje.” Autoři negativním příznakům ale přisuzují také jiný význam – vytvoření ochranné bariéry proti prožitku bolestných emocí. Stažení chápou jako určitou formu “psychického útočiště” a citují zde stejnojmennou knihu Johna Steinera, která vyšla i v češtině (2018). Jako alternativu k zoufalým snahám o “oživení” pacienta se odkazují na Winnicotta a navrhují jednoduše vytvoření a udržení pevného a kontejnujícího prostředí, a určité odstoupení od svého terapeutického self. Je pravda, že tato doporučení se snadno a se zájmem čtou, ale v realitě podobných sezení se člověk cítí už znatelně méně pohodlně. Některé intervence na stránkách knihy působí až zázračně, ale v reálu se jedná o hodiny a hodiny budování vztahu a důvěry. Kniha tak přináší mnoho inspirace, a hlavně naděje pro terapeuty pracující s psychózami.
Postavit most
I přesto, že From Breakdown to Breakthrough má formát spíše příručky nebo učebnice, styl, jakým je napsaná, je živý, vtahující a inspirativní. Knafo i Selzer prokládají teoretické kapitoly zkušenostmi a kazuistikami z vlastní praxe, což dobře doplňuje některá obtížnější témata. V závěrečné kapitole se věnují tématu supervize a zmiňují některé typické nesnáze, do kterých se terapeut může dostat během práce s psychotickými pacienty. Jedním z typických úskalí je rozvoj spasitelského komplexu a pocity omnipotence, které práce s vážně duševně nemocnými může vyvolávat. I kvůli tomu je pak osvěžující číst o omylech nebo pochybnostech, které sami autoři otevřeně a lidsky přiznávají. Pokud, jak Knafo a Selzer navrhují, společně porozumíme nevědomým motivům a významu psychotických symptomů, pak jako terapeuti můžeme vybudovat přemostění k těm částem self, které pacienti a pacientky musely vyhnat ze svého vědomí. Terapeutická práce v psychotickém poli se díky publikacím jako tato zdá být mnohem nadějnější a smysluplná.
Aaltonen, J., Seikkula, J., & Lehtinen, K. (2011). The comprehensive open-dialogue approach in Western Lapland: I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis, 3(3), 179-191.
Bion, W. R. (1967). Attacks on linking in Second Thoughts. Jason Aronson, Northvale, NJ.
Eigen, M. (2018). The psychotic core. Routledge.
Steiner, J. (2018). Psychická útočiště: Patologické organizace u psychotických, neurotických a hraničních pacientů. Triton.
Winnicott, D. (1960). The Theory of the Parent-Infant Relationship.
