Skupinová psychoterapie v sobě skrývá velký potenciál pro interpersonální rozvoj a poznání. Jeho realizaci však často brání nevědomé motivy uvnitř každého jedince, které mohou vést až k zastavení skupinového procesu nebo k rozpadu skupiny. V následujícím textu se pokusím přinést krátký přehled teorií vztahujících se k těmto motivům. První z nich je aplikace teorie myšlení Wilfreda Biona, která se zabývá ambivalencí mezi potřebou mít emoční zkušenost a kapacitou ji snášet. Druhou je koncept anti-skupiny Morrise Nitsuna, který vychází zejména z teorie Melanie Kleinové a je doplněn o technická doporučení.
Úvod
Jedním ze základních objevů psychoanalýzy byl objev odporu, což znamená, že v každé psychoanalytické léčbě se vyskytují procesy, které brání změně. Právě analýza odporu se stala jedním ze základních úkolů analytika. Stejné procesy se objevují i ve skupinové psychoterapii, ale díky skupinové dynamice vznikají nejrůznější formy odporu. Protože v tomto případě bývá nositelem terapeutického potenciálu skupina, je odpor většinou (ale ne vždy) namířen proti ní a v extrémních formách může vést až k rozpadu skupiny. V tomto textu se budu věnovat dvěma teoretickým východiskům, které se takovými destruktivními fenomény ve skupině zabývají.
Prvním z nich je aplikace Bionovy teorie myšlení na skupinový proces. Bion se prací ve skupině zabýval ve svém poměrně známém textu Experience in Groups (1961). V tomto článku bych však chtěl ukázat aplikaci Bionovy teorie myšlení na skupinový proces tak, jak ji prezentuje Richard Billow (2003). Vychází z Bionových pozdějších prací, zejména z textu Learning from Experience (1962), v němž autor rozpracovává Freudovu pudovou teorii a teorii o psychotické a nepsychotické části osobnosti.
Ve druhé části textu se budu věnovat pojmu anti-skupiny v pojetí Morrise Nitsuna (1996), který přináší trochu jiný teoretický základ než Bion (ačkoliv oba vycházejí ve své podstatě z teorií Melanie Kleinové). Budu se zabývat také technickými doporučeními práce s anti-skupinou a prevencí jejího vzniku (přestože se anti-skupina v určité podobě ve skupině nachází vždy).
Aplikace Bionovy teorie myšlení na skupinový proces
Bionovo pojetí myšlení se nevztahuje pouze na kognitivní procesy, jedná se zejména o emoční prožitek poznávání sebe nebo druhé osoby. Jde o proces vzniku mentálního vztahu s osobností a s emočním prožitkem osobnosti, ať už cizí nebo své vlastní. Tento proces Bion označuje jako K. Proces myšlení je však velice náročný a Bion popisuje obrovské napětí mezi základní potřebou emoční zkušenosti a omezenou lidskou schopností ji snášet.
Lidem je přirozená také snaha se poznání vyhnout, tu Bion označuje jako -K. V mysli pak vzniká dynamický konflikt mezi tzv. psychotickou a nepsychotickou částí – tou, která se myšlení vyhýbá, a tou, která ho vyhledává. Vzhledem k tomu, že vznik celého procesu myšlení Bion umisťuje do velmi raného věku ve vztahu mezi matkou a dítětem[1], jedná se už od samého počátku o sociální jev a konflikt mezi K a -K se projevuje nejen intrapsychicky, ale také interpersonálně, tedy i ve skupině (Billow, 2003; Spillius et al., 2011).
Jedním z motivů ke shlukování se do skupin je potřeba bezpečí. Pocit bezpečí může vznikat tím, že nám skupina potvrzuje správnost našeho myšlení (například nám druzí v terapii mohou pomáhat prožívat věci, které bychom nebyli schopni prožívat sami). Na druhou stranu v každém z nás existuje také část, která myšlení nenávidí, což se projeví zejména ve chvíli, kdy je po skupině požadováno, aby o sobě přemýšlela. Myšlení totiž aktivizuje primitivní, divoké emoce a oživuje silné rané úzkosti týkající se separace, ztráty a strachu z nového a neznámého zážitku. Myšlení bolí a každý z nás pro něj máme jen omezenou kapacitu. Kleinová zdůrazňuje, že pokud myšlení vyvolává příliš bolestivou úzkost, tak se mu můžeme vyhýbat pomocí halucinace, vytěsnění, stažení introjektivně-projektivních procesů (které běží na pozadí myšlení), rozštěpení self nebo objektu anebo projektivní identifikací. Proces myšlení také úzce souvisí s učením se ze zkušenosti, což také způsobuje velké emoční výkyvy, neboť zahrnuje narušení jistoty a rozložení známého. Vzniká stav zmatení a bezesmyslnosti, který je třeba vydržet (Billow, 2003).
Bion rozšiřuje Freudovu duální pudovou teorii o vztahovou dimenzi. Eros a Thanatos jsou pro něj síly, které se projevují ve vztahové struktuře podle toho, zda spojují nebo odstraňují spojení a smysl. Navazuje také na teorii Melanie Kleinovéa k primárním afektům lásky a nenávisti přidává afekt poznávání (dítě se snaží poznávat svět). Tyto afekty označuje písmeny L (milovat nebo být milován), H (nenávidět nebo být nenáviděn) a K (poznávat nebo být poznán). Dimenze pudu smrti a života označuje plus nebo minus. Vzájemná souhra by pak vypadala například tak, že když dva členové skupiny diskutují o vzájemné nevraživosti otevřeně a konstruktivně a zlepší tím své vztahy, jedná se o vztah +H. Na druhou stranu pokud idealizovaná láska zamezuje poznání skutečnosti, kritickému uvažování a většímu poznání interpersonální reality, jde o vztah -L. A obsedantní posedlost detaily, která vlastně omezuje učení se a poznávání, znamená vztah -K. Tyto primární afekty existují podle Biona nejdříve jako nepojmenované předtuchy[2] (premonitions) nebo beta elementy vyvolávající silnou úzkost, proti které se pak jedinec brání. Beta elementy je pak nutné pomocí alfa funkce[3] pojmenovat a dát jim význam. Následně mohou dostat podobu jasných, ohraničených pocitů, fantazií a symbolů a dojde také k úlevě od úzkosti. Pokud skupina funguje ve formě pracovní skupiny, je schopna dostatečnou alfa funkci poskytnout. Ve skupině ale často dochází k tomu, že jeden ze základních afektů je velice intenzivní ve své nezpracované formě a je anonymně uložen ve skupinové mentalitě. Další afekty jsou pak potlačovány a zůstávají ve formě beta elementů LHK jsou ve své minus formě, brání dalšímu poznávání a dochází ke vzniku skupiny základních předpokladů[4]. Hlavním problémem terapeuta zůstává, jak mobilizovat emoce, které souvisí se základními předpoklady. Při tom je ale důležité, aby zároveň neohrozil bezpečí individuální svobody pacienta, který zůstává členem skupiny. K tomu by měl využít svou vlastní alfa funkci a odhalovat nevědomé a nezformulované pocity, myšlenky a fantazie, které se ve skupině odehrávají. Jeho úkolem je vybrat dominantní afekt v dané terapeutické hodině a pomáhat ho členům skupiny lépe pochopit. K tomu by měl však přistupovat jen z pozice K, ne L nebo H, měl by používat poznávání, což často vyžaduje trpělivost a zdrženlivost.
Anti-skupina
S trochu jiným pojetím destruktivních procesů přichází Morris Nitsun (1991) ve svém konceptu anti-skupiny. Anti-skupina je pojem, který Nitsun používá pro destruktivní procesy ohrožující fungování skupiny. Ty vycházejí na jedné straně z latentního strachu, úzkosti a nedůvěry ve skupinový proces, na druhé straně z frustrace narcistických potřeb. Ve skupině se pak objevuje agrese, zážitky zanedbání, deprivace a ohrožení. Pokud nejsou dostatečně skupinově zpracovány, skupina se stává špatným objektem a členství ve skupině začíná být nežádoucí.
Podle Nitsunových zkušeností většina pacientů přichází primárně s žádostí o individuální terapii a na nabídku skupinové terapie reagují s nelibostí a úzkostí. Říká, že částečné vysvětlení leží v primárním vztahu matka-dítě, a v přání naplnit tuto idealizovanou fantazii o totálním splynutí, napravit raná zklamání v emočním vývoji následovaná vztekem a prázdnotou. Ve skupině se pak musí vyrovnat s tím, že terapeut je pro celou skupinu a ne pro jednotlivce. Také další pacienti přicházejí s vlastními silnými zkušenostmi zahrnujícími jinakost, nebezpečí a nejistotu. kterým se snaží vyhnout. Dochází ke štěpení, při němž všechno dobré je soustředěno na idealizovanou fantazii o individuálním vztahu a vše špatné je projikováno na skupinu, která je frustrující a deprivující. To rozpoutává primitivní hostilitu a vztek ve formě anti-skupinových útoků. K takovým projevům dochází zejména na počátku skupinové terapie, kdy skupina ještě není celistvá a umožňuje časté absence nebo odchod členů. Skupina může být vnímána jako „ křehký kontejner”, což podporuje vynořování dalších agresivních impulzů, které mají na skupinu dezintegrující dopad a vytváří se bludný kruh. Je však důležité si pamatovat, že přes všechny frustrace, nabízí skupina kontejnující potenciál a předchozí scénář je extrémní variantou, ke které reálně dochází zřídka. Obvykle existuje dostatek dobrých projekcí na skupinu, což vyváží dopad anti-skupiny. Zde také leží terapeutický potenciál anti-skupiny, protože pokud se plně podaří této ambivalenci čelit, může docházet k procesu truchlení nad ztrátou idealizované fantazie o splynutí a ke smíření se s částečným uspokojením, což Nitsun přirovnává k přechodu do depresivní pozice (Nitsun, 1991).
Technických doporučení pro práci s anti-skupinou je několik. Prvním z nich je vytvořit pro skupinu prostředí, které poskytne dostatečný holding. To zahrnuje složku settingu, který bývá při skupinové práci často opomíjen – jak vypadá místnost, ve které se skupina schází, jaký je tam nábytek, teplota, osvětlení, výzdoba, jestli terapie probíhá v rámci instituce nebo v soukromé praxi. Všechny tyto složky mají na vnímání bezpečného prostředí vliv. Silně také působí institucionální nebo organizační klima. Mělo by být jasné, jakou roli hraje skupinová terapie v léčebném programu, jaká je organizační struktura instituce, do skupiny se promítají i různé spory, které vznikají v rámci týmu vlivem vědomých či nevědomých náznaků a projektivních identifikací terapeuta.
Dalším významným kritériem je výběr skupiny. Ačkoliv existuje mnoho různých parametrů, pro minimalizaci destruktivního vlivu anti-skupiny Nitsun doporučuje vyvarovat se následujících pacientů:
- Vysoce agresivních jedinců, zejména s hraniční osobnostní patologií
- Izolovaných, schizoidních jedinců, kteří často ze skupiny předčasně odcházejí a mají v sobě ohromné množství potlačeného vzteku, který se ve skupině nemůže projevit, ale má destruktivní dopad
- Pacientů se závažným raným traumatem, protože velké množství úzkosti z opuštění se často stává sebenaplňujícím proroctvím, které má na skupiny destruktivní vliv a traumatickou událost opakuje
Další parametry, které doporučuje ke zvážení, jsou kapacita pro navázání se na druhé, vášeň pro blízkost (jako protiklad k averzi vůči blízkosti) a vztažnost jedinec-skupina.
Výběr členů skupiny je důležitý k prevenci vypadávání členů, což je, zejména bez vysvětlení nebo upozornění, anti-skupinový jev sám o sobě. Navíc může dojít k “nakažlivosti” a dalším odchodům. Zbývajícími členy skupiny je odchod člena zažíván jako opuštění a odmítnutí, což vyvolává další úzkost. Doporučuje se k odcházejícím mít aktivní přístup a snažit se je pokud možno ve skupině udržet nebo do skupiny vrátit a reintegrovat. Pokud je však člen rozhodnut odejít, přesvědčit se nedá. Po počátečním šoku a vzteku se skupina často vrací k řešení skupinových témat a ignorování odchodu, což může být sice bráno jako pokus o opravu skupinového procesu, ale také jako popření, které se později může projevit jako anti-skupinový jev. Je třeba se však podívat i na druhou stranu, kdy pacient může skupinu držet hrozbou svého odchodu jako rukojmí a běh skupiny tím narušovat, pak může být pro skupinu úzdravné, pokud člen odejde.
Posledním doporučením je příprava pacienta na účast ve skupině. První možností je několik individuálních terapeutických sezení, během kterých by mělo dojít k identifikaci s terapeutem a tím pádem k lepšímu přijetí skupinových cílů. Existují však i případy, kdy se stal opak a pacienti těžce nesli ztrátu dyády, což vyústilo v následný silný odpor. Další formou přípravy může být setkávání pacientů v méně formálních neanalytických skupinách zaměřených na podporu komunikačních dovedností formou více strukturované a suportivní práce, jakou může být např. skupina zaměřená na zvládání úzkosti nebo nácvik asertivity (Nitsun, 1996).
Závěr
Práce se skupinou s sebou oproti individuální psychoterapii nese různá specifická úskalí. Otázka, jak udržet skupinu pohromadě a zároveň psychoterapeuticky pracující, je možná jedním z nejvýraznějších z nich. V tomto článku jsem se pokusil alespoň částečně osvětlit různé nevědomé motivy, které mohou skupinový proces a účast ve skupině narušovat a vytvářet ambivalenci v tom, že pacient se na jednu stranu léčit chce, na druhou se nevědomě změně brání. Článek je dosti teoretický, proto bych rád čtenáře upozornil na práci Ladislava Grygara v Revue psychoanalytické psychoterapie z roku 2009 Destruktivní fenomény ve skupinové analýze, ve které autor uvádí i kazuistické příklady, jak může anti-skupina vypadat v praxi.
Literatura
- Akhtar, S. (2009). Comprehensive dictionary of psychoanalysis. Karnac Books.
- Billow, R. M. (2003). Relational group psychotherapy: From basic assumptions to passion (Vol. 26). Jessica Kingsley Publishers.
- Bion, W. R. (1961). Experiences in groups and other papers. London: Tavistock.
- Bion, W. R. (1962). Learning from experience. London: Tavistock.
- Grygar, L. (2009). Destruktivní fenomény ve skupinové analýze. Revue psychoanalytické psychoterapie, 11(2), 64-79.
- Nitsun, M. (1991). The anti-group: destructive forces in the group and their therapeutic potential. Group Analysis, 24(1), 7-20.
- Nitsun, M. (1996). The anti-group: destructive forces in the group and their creative potential. Psychology Press.
- Spillius, E. B., Milton, J., Garvey, P., Couve, C., & Steiner, D. (2011). The new dictionary of Kleinian thought. Taylor & Francis.
Poznámky
[1] Bion tvrdí, že se dítě rodí s predispozicí v mysli pro objev určitých věcí, jako je např. uspokojující mateřský prs, a zároveň vztah mezi ním samým a tímto objektem – ústy a bradavkou. Pokud jsou podmínky vývoje příznivé, tak se dočasná absence tohoto objektu stává tzv. negativní realizací – myšlenkou prsu. Podle teorie Kleinové je nepřítomný, frustrující objekt špatným objektem (v paranoidně-schizoidní pozici). Bion pak tvrdí, že takovýto fantazijní špatný objekt (který je však v mysli dítěte nerozeznatelný od pravého frustrujícího objektu) je vhodný pouze k evakuaci. Zde přichází na řadu matka, do které dítě může tento špatný objekt umístit pomocí mechanismu projektivní identifikace. Pokud je matka na dítě dostatečně naladěná (ve stavu tzv. reverie), může dítěti pomoci tuto pro něj neuchopitelnou zkušenost zpracovat a v přijatelném stavu mu ji vrátit (viz pozn. 3) (Spillius et al., 2011).
[2] Předtuchy jsou zjednodušeně řečeno intuitivně pochopené emoce zažívané druhým člověkem (Akhtar, 2009).
[3] Alfa funkce je termín, který Bion používá pro proces přeměny nezpracovaných senzorických dat na smysluplné duševní obsahy, které mohou být dále použity k myšlení, tzv. alfa elementy. Pokud alfa funkce selže a obsahy nejsou dostatečně zpracovány, musí být z myšlení vypuzeny v podobě tzv. beta elementů. Beta elementy jsou však jeden z Bionových tzv. bezobsažných termínů, jejichž význam si má člověk doplnit vlastní zkušeností, takže se v jeho díle nacházejí i ve smyslu nezpracovaných senzorických dat a různých dalších (Spillius et al., 2011).
[4] Termín skupina základních předpokladů pochází z Bionovy (1961) práce Experience in Groups, kde popsal fenomény, kdy se skupina odklání pod vlivem primitivních emocí od svého základního, předem dohodnutého cíle. Základní předpoklady mohou být podle Biona 3: základní předpoklad závislosti, základní předpoklad boje nebo útěku a základní předpoklad párování. Článek zabývající se touto teorií vyjde na Psychoanalýze dnes pravděpodobně v budoucnu.
