Dohoda mezi psychoanalytikem a pacientem

Tento text píši pro své kolegy, kteří, stejně jako já, se mohou v různých momentech své práce vracet k úvahám, nakolik trvat na některých pravidlech, nakolik zatěžovat počáteční kontakt s klientem probíráním podmínek a pravidel, nebo jak se vůbec dívat na terapeutický či psychoanalytický vztah. Píši jej také pro potenciální psychoterapeutické klienty, aby věděli, co čekat, a uvědomili si, že právě tato možná zdržující a zdánlivě necitlivá procedura slouží pro jejich budoucí pocit bezpečí, a nenechali se od terapie odradit.

Před začátkem psychoterapie nebo psychoanalýzy se s klientem obvykle uzavírá dohoda o základních podmínkách a parametrech spolupráce. Všechny myslitelné situace, které by mohly nastat, pravidly ošetřit samozřejmě nelze, přesto je taková dohoda zásadním prvkem, který určuje celý další průběh a úspěch každé psychoterapie a psychoanalýzy.

Aby mohl klient svou terapii nebo analýzu vnímat jako bezpečnou, je nutná určitá terapeutova konzistence v postojích. Jinými slovy, terapeut by měl být předvídatelný do nejvyšší možné míry. I tak bude klienta neustále překvapovat, nicméně ne změnami svých nálad nebo úpravami podmínek, nýbrž novými nápady a vhledy, případně tím, jak bude klient odhalovat nové „vrstvy“ a „tváře“ svého terapeuta. Ovšem pokud možno vrstvy a tváře, které tam byly, jsou a budou, nikoliv tváře nějaké měňavky. K této předvídatelnosti slouží právě dohodnutá pravidla, a vlastně i ta nedohodnutá, ale postupně utvořená okolnostmi a fixovaná zvykem. A možná více než klientovi – aby věděl co čekat – slouží tato pravidla terapeutovi – aby měl na zřeteli, co nepřekračovat, čeho se držet.

Pravidla chrání jak klienta, tak i terapeuta. Ne, že by se ti dva pustili do terapie s tím, že na sebe budou útočit, a jen pravidla by je držela od sebe. Ale terapie, a o to víc analýza, probouzí silné emoce a impulzy všeho druhu, a v tu chvíli potřebujeme něco, co nás ukotví. Někdy klient pocítí touhu po sblížení s terapeutem (po spřátelení s ním, po jeho lásce), jindy zažívá úzkost a potřebu se vzdálit, strach z určitých prožitků, ze vzpomínek, z odhalení toho, jak špatný (ve svých očích) je. A tak dále[1]. Pokud by terapeut takové emoce a impulzy nezaregistroval, nepojmenoval a podlehl jejich tlakům, terapie by velmi pravděpodobně skončila fiaskem. Stal by se z ní jeden z těch krátkodobých vztahů v životě klienta, na který by asi nevzpomínal v dobrém. Naopak v případě, kdy terapeut takový impulz dokáže vrátit zpět do procesu terapie tím, že o něm s klientem hovoří, stává se z tohoto impulzu voda pro mlýn terapie (či analýzy).

Salman Akhtar (1995) napsal, že „kontrakt nastavuje podmínky nutné pro terapii, nikoliv podmínky vyžadované terapeutem. Klient, který to nedokáže pochopit, bude mít pocit, že je obětí terapeutových vrtochů. Terapeut, který to nechápe, snadno podlehne klientovým námitkám a ustoupí z podmínek dohody (například z potřebné frekvence sezení).“ Přesto, aby terapie probíhala dobře, musí být i terapeut s dohodou spokojený. To nemusí být úplně zřejmé z výše uvedeného citátu, domnívám se ale, že pro to, aby člověk mohl být psychoterapeutem nebo psychoanalytikem, musí být v souladu s cílem a prostředky psychoterapie, respektive psychoanalýzy. Podmínky nutné pro terapii jsou tedy tytéž jako podmínky, které jsou v zájmu terapeuta, a naopak.

Pravidla terapeutického vztahu jsou velmi specifická, mohou se zdát podivná a nepřirozeně svazující. Proč terapeut klienta neobejme, když klient pláče, když prožívá beznaděj a osamění? Proč má klient hovořit o všem a terapeut mnohdy neodpoví téměř na nic, jen vše obrací v otázku? Proč je tak striktně zapovězený kontakt s terapeutem mimo terapii, vyjma organizačních věcí, týkajících se terapie?

Terapie a analýza nemají sloužit jako modelový vztah pro jiné vztahy v životě klienta, kde bychom na otázky odpovídali a smutek ošetřili podporou a objetím. Klienta neučíme, jak se chovat vůči tomu či onomu, v té či oné situaci. Hledáme v něm příčiny toho, proč někde opakovaně naráží, nebo proč se cítí, jak se cítí. Někdo kdysi řekl, že největší vynález Sigmunda Freuda byl vynález nového druhu vztahu – vztahu psychoanalytického (respektive psychoterapeutického). Takový vztah slouží k vytvoření velmi specifických podmínek – podmínek pro bezpečné vyjádření těch možná nejbizarnějších, nejchoulostivějších a nejděsivějších myšlenek, které klient může mít, byť stále myšlenek, které se v dotyčném odehrávají i mimo psychoanalýzu, kde je ale s v menším či větším úspěchem ignoruje, potlačuje, brání jejich projevům a nehledá jejich zdroje.

Co se stane, pokud počáteční dohodu zanedbáme? Dodatečné zavádění pravidel během terapie (resp. jejich dovysvětlování a doplňování) vždy působí ze strany terapeuta poněkud nedůvěryhodně. Představme si, že klient ve svém dětství mohl mít pocit, že dospělí kolem něj se jej neustále snaží jen zbavit, nějak jej odbýt, nebo jej k něčemu přinutit, a svou argumentaci tomu přizpůsobují. Je pochopitelné, že kdykoliv terapeut pozmění pravidla nebo jejich výklad, objeví se v klientovi nedůvěra.

Uvedl jsem několik argumentů pro to, abychom nepodceňovali úvodní dohodu a abychom hlídali její dodržování. Konkrétní body této dohody popisovat nechci. Do jisté míry je nasnadě, o které oblasti se jedná (čas, frekvence, řešení absencí, výše honoráře a další). Existují texty, zabývající se tímto tématem mnohem detailněji a ve kterých je každý takový bod důkladně rozebrán. Jsou to ty tlusté příručky psychoanalytické praxe. Nepovažuji za užitečné jednu favorizovat, proto ani žádnou nezmiňuji v tomto textu. Každý terapeut si poté, co se seznámí s několika různými přístupy, nakonec utvoří svou vlastní sadu pravidel, která mu přijde srozumitelná, obhajitelná v kontextu prostředí, v němž pracuje, a vhodná pro jeho styl práce a osobnostní založení. Ne každá naše dohoda s klientem je stejná. Často přistoupíme na kompromisy, ovlivněné představami a možnostmi klienta. Ten nejzákladnější rámec terapie je poměrně pevně daný a je několik pravidel, která jsou nepřekročitelná. Detailní předpis toho, jak má každá dohoda vypadat, ale naštěstí neexistuje a existovat nemůže.

Poznámky:

[1]  Klienta může překvapit jeho touha po méně formálním kontaktu, po tom, aby jej terapeut objal, přijal, chlácholil, může toužit po setkávání mimo terapeutickou místnost. Může se ale také objevit impulz k vyhýbání se terapii, například formou častých absencí nebo tím, že navrhuje zredukovat frekvenci sezení.

Literatura:

Akhtar, S. (1995). Treating The Borderline Patient: A Contract-Based Approach.. J. Amer. Psychoanal. Assn., 43:270-275

PŘIDAT KOMENTÁŘ

Please enter your comment!
Please enter your name here

1 × two =