Donald Winnicott o roli závislosti v psychoterapii

Pocit závislosti na terapeutce či terapeutovi je pacienty často popisován jako subjektivně velmi nepříjemný, bolestný a osobně omezující stav. I kvůli tomu je výlučně negativní hodnocení pacientovy závislosti v psychoterapii běžné i v teoretických psychologických přístupech k dané problematice. V tomto textu bych chtěla ukázat, že existuje zajímavá možnost vidět v závislosti uvnitř terapeutické situace také pozitivní aspekt. Tuto možnost předvedu na teorii britského pediatra a psychoanalytika Donalda Winnicotta, který popisuje „regresi do dětské závislosti“ jako nutnou součást ozdravného terapeutického procesu. 

Úvod – Závislost v psychoterapii jako problém

Psychická závislost na psychoterapeutovi či psychoterapeutce, kterou někteří pacienti prožívají v rámci svých terapií, je jimi samými často chápána a popisována jako velmi obtížná až bolestivá věc. Závislost na terapeutovi přitom můžeme chápat jako komplexní soubor prožitků a pocitů klienta – může jít o pocit, že bez svého terapeuta není možné učinit jediné rozhodnutí; o strach z toho, že terapeut nemusí být v budoucnu z různých důvodů dostupný (například z finančních důvodů pacienta, kvůli změně místa terapeutova bydliště nebo jeho nemoci a podobně); o silný emoční vztah k terapeutovi, který klientovi může narušovat jeho vlastní soukromý život atd.

Není tak divu, že negativní hodnocení závislosti v psychoterapii je velmi rozšířené. Na internetu můžeme najít mnoho diskuzí o tom, jak se této závislosti bránit, i mnoho článků, které se snaží poskytnout tipy, jak s tímto problémem bojovat (Neale, 2009). Jelikož se opravdu jedná o jev, který sami klienti vnímají jako něco, co je omezuje, je takové negativní hodnocení do velké míry na místě. V tomto článku bych se však chtěla zamyslet nad tím, zda závislost v terapii nemůže být přece jenom chápána také jako pozitivní fenomén, a to třeba proto, že se jedná o něco, co je pro klienta v určitou fázi terapie nutné, co klient potřebuje, aby se naučil plně prožívat lidské vztahy.

1. Pozitivní význam závislosti v terapii

S myšlenkou pozitivní hodnoty závislosti v psychoterapii přišel přiléhavě nazvaný článek The Lost Role of Dependency in Psychotherapy (Ztracená role závislosti v psychoterapii) od amerického psychologa a psychoterapeuta Avrum Geurin Weisse (2002). Weiss v tomto podnětném článku rozvíjí svoji základní myšlenku, podle níž v oblasti lidského psychického zdraví neexistuje žádná absolutní nezávislost, neboť k psychickému zdraví patří schopnost být do určité míry a vyspělým způsobem závislý. Patologická je nejen extrémní závislost, ale také pocit absolutní nezávislosti. Weiss mluví o žádoucí formě závislosti jako o mature dependency, tedy jako o vyspělé závislosti. Prožitek naprosté nezávislosti je stejně patologický jako prožitek nadměrné závislosti.

Závislost v terapii je však tradičně, jak Weiss (2002, 7) také upozorňuje, patologizována. Různí badatelé upozorňují na korelaci mezi sklony k závislosti u klientů v psychoterapeutické situaci a mezi jejich úrovní depresivity (O’Neil & Bornstein, 1991), případně mezi závislostí a úzkostnými poruchami (Reich, Noyes, & Troughton, 1987). Weiss se domnívá, že stigmatizace závislosti je bytostně zakořeněna v naší kultuře a souvisí s tím, že závislost chápeme jako slabost, kterou si v moderní, dravé společnosti nemůžeme dovolit, neboť nás činí zranitelnými (Weiss, 2002, 7). To, co chceme a potřebujeme, je přece nezávislost na druhých a sebe-dostatečnost. Takový strach ze závislosti je ovšem také podezřelý – nebojíme se závislosti na vztahu k druhému snad jen proto, že jsme se nechali omámit moderním heslem „věřit můžeš jen sám sobě“?

Weiss upozorňuje (2002, 8) na to, že v ordinacích psychoterapeutů nejsou pouze klienti, kteří potřebují blízkost druhého člověka a propadají se do závislosti na svém terapeutovi, ale přichází tam také lidé, kteří si stěžují na pocity izolace, prázdnoty, odtrženosti od okolí, na to, jak musí zvládnout vše sami a nestačí na to. V takové situaci se skutečně nabízí myšlenka, že přesvědčení o potřebě vlastní nezávislosti je pro lidi stejně bolestné jako vědomí jejich tendence k závislosti na druhých.

2. Jak se závislostí v psychoterapii pracovat

Z Weissova článku vyplývá, že totální závislost i totální nezávislost jsou dva extrémy na škále zdravého psychického stavu, v němž člověk dokáže ve vztahu k druhým prožívat omezenou, dospělou závislost. Lidé, kteří přichází do terapií, však často nejsou z různých důvodů schopni prožívat tento stav, v němž se mísí závislost s nezávislostí; mají sklon padat do jednoho nebo být zdánlivě nad věcí v druhém, ale oba stavy nakonec vyjadřují obdobný problém se zvládnutím dospělé, uměřené závislosti.

Zásadní otázkou poté je, jak se má psychoterapeut postavit ke klientům, kteří buď vykazují tendence být na něm extrémně závislí, nebo kteří se na druhé straně brání a utíkají do předstírané nezávislosti. Každý terapeut poté musí sám za sebe zvážit: mám dovolit pacientovi – nebo ho v tom dokonce podporovat – být na mne po určitou dobu závislý, neboť on či ona tuto fázi potřebuje, a teprve potom se pokusit naučit ho méně závislému vztahu? Nebo mu nemám nabídku přijetí jeho závislosti raději poskytnout vůbec, protože to tak pro něj bude méně bolestné a pro nás oba bezpečnější?

Každý terapeut si musí samozřejmě svoji odpověď najít a zvolit sám. Z Weissova článku můžeme usoudit, že pokud bude nějaký terapeut přesvědčen, že závislost je bytostně negativní fenomén, odmítne pro ni pacientovi asi poskytnout jakoukoli oporu. Jistě se ale najdou terapeuti, kteří – více nebo méně vědomě a reflektovaně – pacientovi nabídnou přijetí jeho závislosti a budou se s ní postupně snažit pracovat. Weiss popisuje možnosti reakcí psychoterapeuta na závislost pacienta psychoanalytickým pojmoslovím.

Pokud se terapeut rozhodne pacientovu potřebu závislosti neakceptovat vůbec, vychází z předpokladu, že uspokojování pacientových potřeb po závislosti na vztahu k druhému člověku, které neproběhlo v jeho dřívějším emočním vývoji, by vedlo pouze k tomu, že by pacient znovu-prožíval dřívější bolestivá vztahová traumata. Na druhou stranu se ale terapeut může také domnívat, že znovu-prožití dřívějších traumat v bezpečí psychoterapeutického vztahu je něčím, co je pro pacientův citový posun nutné, a že neodpovídat vůbec na jeho potřeby závislosti také reaktivuje tato traumata, aniž by se situace jakkoli vyřešila. Psychoterapeut se pak bude snažit o jistou míru „symbolického“ naplnění pacientovým potřeb.

3. Donald Winnicott – regrese do dětské závislosti a cesta zpět

Velmi nápomocné mi připadá pracovat v popisu situace závislého pacienta s termínem „regrese do (dětské) závislosti“, kterou podrobně rozpracovává například klasik britské psychoanalýzy Donald Winnicott, jehož pojetím práce s pacientovou závislostí se pokusím Weissovu koncepci nyní doplnit.

Winnicott stejně jako Weiss upozorňuje na to, že zdravá lidská bytost nikdy není zcela nezávislá na ostatních, a to i přesto, že emocionální vývoj jedince lze pochopit jako cestu od absolutní závislosti (v raném dětském věku) směrem k větší a větší nezávislosti. Tato nezávislost je však vždy pouze relativní: „Individuální zralost znamená pohyb k nezávislosti, ale neexistuje nic takového jako nezávislost – pokud je osoba živá, je vždy přítomná závislost“ (Winnicott, 1990, 21). Toto obecné přesvědčení poté Winnicott aplikuje i na své pojetí psychoterapie. Psychoterapii je také inherentní určitá míra závislosti pacienta na terapeutovi. Pokud pacient zcela odmítne tuto závislost a bude si stále nechávat „část“ své psychiky pro sebe, je to známka určitého emočního problému stejně jako velmi vysoká míra pacientovy závislosti.

Winnicott se domnívá, že aby se pacient vyléčil, musí si v terapii projít několika fázemi závislosti, která jsou přítomny v procesu regrese do závislosti (regression in dependence). Regrese do dětského prožívání je podle Winnicotta nutná, neboť „v psychiatrii je každá abnormalita narušením emocionálního vývoje. Při léčbě se pomoci dostává tak, že umožníme, aby pacientův emoční vývoj pokračoval od místa, kde by přerušen“ (Winnicott, 1975a, 155). Aby tedy terapeut pacientovi pomohl, musí mu umožnit odstartovat pokračování jeho emočního vývoje v místě, kde se tento vývoj „zasekl“, a to kvůli nějaké formě selhání okolí vyvíjejícího se člověka (environmental failure), tedy určitým selháním těch, kteří se o člověka v raných fázích jeho vývoje starali nebo alespoň starat měli.

Během těchto fází je terapeutovým úkolem „držet“ pacienta při jeho regresi do ranějších vývojových fází, a poskytovat mu tak bezpečné prostředí pro regresi – Winnicott mluví v této souvislosti doslova o držení (holding), přičemž toto udržování pacienta v bezpečí pro něj evokuje v podstatě mateřskou formu péče (Winnicott, 1975b, xxvii). Je jasné, že Winnicott na terapeuta neklade malé nároky – terapeut musí snést pacientovu regresi a všechny pocity, které ji provázejí (včetně pacientova vzteku, nenávisti, zloby), a které se obrací zejména proti terapeutovi samotnému. Zároveň terapeut může ve svém protipřenosovém vztahu cítit hněv nebo dokonce nenávist vůči pacientovi za jeho „nevděčnost,“ s níž pacient v regresi s terapeutem jedná, ale zároveň musí vždy vytrvávat v reálném poskytování bezpečí pacientovi v terapeutické situaci (Winnicott, 1975b, xxv).

Fáze regrese, o kterých Winnicott mluví, jsou tři – ve zkratce je můžeme nazvat jako fáze (1) adaptace terapeuta pacientovým potřebám, (2) separace terapeuta od pacientovy vnitřní reality a (3) fáze, v níž je pacient ve vztahu k terapeutovi jakožto k vnějšímu objektu. V jednotlivých fázích se v rámci terapeutické situace symbolicky „přehrává“ emoční vývoj člověka od jeho nejranějšího dětství. V první fázi se tak odehrává něco analogického pacientově nejranější fázi závislosti na matce (či jiném nejbližším pečovateli). Terapeut zde funguje jako rodičovská postava, která se snaží téměř výhradně se přizpůsobit pacientovým potřebám. V praxi to může třeba znamenat, že pokud pacient cítí potřebu emoční podpory, měl by mu ji terapeut poskytnout, ať už to bude mít jakoukoli formu – četnější setkání, fyzické objetí atp.

V druhé fázi jde o „odžití“ toho, co se děje v dětství po první fázi největší závislosti dítěte – o postupné budování částečné nezávislosti na rodičovské postavě. V této fázi si dítě začíná uvědomovat, že nemá nad rodičem absolutní kontrolu, že to není jeho výtvor, který udělá vše právě ve chvíli, kdy to dítě chce. Postupným „dovolením“ rodiči být dítěti vnější bytostí se dítě učí chápat externalitu reality jako takové. Obdobně v terapeutické situaci jde o to, aby pacient postupně „propouštěl“ terapeuta ze své absolutní kontroly. Pacient si musí tedy postupně uvědomovat, že terapeut tu pro něj není vždy, že je to samostatná bytost, která může někdy selhat (Winnicott, 1975, 298). Zásadní však zároveň je, že terapeutova postupná „selhávání“ však musí být pro pacienta vždy snesitelná a nemohou ohrožovat jako celkový pocit bezpečí v terapii.

Poslední fáze poté symbolizuje postupné naplňování ještě větší nezávislosti – pacient již chápe terapeuta jako jemu vnější, samostatnou bytost a začíná se učit navazovat s ním vztah, v němž bude čím dál více převažovat samostatnost pacienta i terapeuta. Pacient se postupně učí, jak budovat vztahy „dospělé závislosti“, tj. vztahy, v nichž je člověk sice do velké míry nezávislý, ale zároveň se nepovažuje za bytost, která žádné blízké vztahy nepotřebuje.

Závěr

Sám Winnicott Weissův pojem dospělé závislosti sice nepoužívá, ale viděli jsme, že také on trvá na tom, že u zdravé lidské bytosti žádná absolutní nezávislost neexistuje. Psychicky zdravý člověk je vždy součástí přediva rodinných, přátelských a dalších vztahů, v nichž jsou na sobě lidé do určité míry závislí v různých ohledech (emočních, finančních, pracovních atd.). Sama o sobě není tato myšlenka nová. Zajímavé je však to, jak ji lze uplatnit v diskuzi o terapeutickém vztahu pacienta a terapeuta a jak je možné s její pomocí ukázat, že i bolestný prožitek pacientovy závislosti může mít v terapeutické situaci svůj smysl a nezastupitelné místo.

Přechodný prožitek téměř absolutní, v podstatě infantilní závislosti na terapeutovi je totiž dle Winnicotta něco, co v terapii nelze obejít; čím si pacient musí na cestě k psychickému uzdravení projít. Protože tedy období pacientovy závislosti představuje nutnou fázi terapie, můžeme říci, že jde o pozitivní terapeutický fenomén – pouze jeho prostřednictvím může terapeut pomoci svým pacientům postupně dosahovat stále se zvyšující míry duševního zdraví.

Literatura:

Neale, S. (21. září 2009). The darker side of therapy – Ten ways to deal with dependency. Získáno 23. dubna 2016 z Psychcentral: http://blogs.psychcentral.com/unplugged/2009/09/the-darker-side-of-therapy-ten-ways-to-deal-with-dependency/.

O’Neill, R. M. & Bornstein, R. F. (1991). Orality and depression in psychiatric inpatients. Journal of Personality Disorders, 5(1), 1-7.

Reich, J., Noyes, R., & Troughton, E. (1987). Dependent personality disorder associated with phobic avoidance in patients with panic disorder. Americal Journal of Psychiatry, 144(3), 323–326.

Taylor, Anne (31. srpen 1992). It felt as if he had seduced me‘ – Therapists realise clients often form strong attachments to them. Mishandling such dependence can have devastating results, says Anne Taylor. Získáno 23. dubna z Independent.co.uk: http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/health-it-felt-as-if-he-had-seduced-me-therapists-realise-clients-often-form-strong-attachments-to-1548639.html.

Weiss, A. G. (2002). The lost role of dependency in psychotherapy. In Gestalt Review, 6(1), 6-17.

Winnicott, D. (1975a). The Child, the family and the outside world. Harmondsworth: Penguin Books.

Winnicott, D. (1975b). Through paediatrics to psycho-analysis. New York: Basic Books.

Winnicott, D. (1990). Home is where we start from. London: Penguin Books.

PŘIDAT KOMENTÁŘ

Please enter your comment!
Please enter your name here

4 + twelve =